&hide_Cookie=yes)
Рис. 4. Алгоритм действий при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии у пациента с нестабильностью гемодинамики [17]. ТТЭхоКГ — трансторакальная эхокардиография, ПЖ — правый желудочек, КТ ЛА — компьютерная томография легочной артерии, КТ-АПГ — компьютерная томография-ангиопульмонография
&hide_Cookie=yes)
Рис. 5. Алгоритм действий при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии у пациентов со стабильной гемодинамикой [17]. КТ-АПГ — компьютерная томография-ангиопульмонография
&hide_Cookie=yes)
Рис. 6. Алгоритм действий при тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от стратификации риска [17]. ПЖ — правый желудочек, ТТЭхоКГ — трансторакальная эхокардиография, КТ-АПГ — компьютерная томография-ангиопульмонография
Таблица 18. Критерии исключения Hestia для ведения амбулаторных пациентов с тромбоэмболией легочной артерии [17]
| Критерий/вопрос |
- Имеется ли у пациента нестабильная гемодинамика?1
- Нужен ли тромболизис или эмболэктомия?
- Имеется ли активное кровотечение или высокий риск кровотечения2?
- Проводилась ли оксигенотерапия на протяжении более чем 24 ч для поддержания сатурации кислорода на уровне >90%?
- Была ли диагностирована ТЭЛА на фоне проведения антикоагулянтной терапии?
- Имелся ли выраженный болевой синдром, потребовавший внутривенное введение анальгетиков в течение более чем 24 ч?
- Были ли медицинские или социальные причины для госпитализации в течение более 24 ч (инфекция, злокачественные новообразования или подключение системы поддержания жизненных функций)?
- Имеется ли у пациента снижение клиренса креатинина по Кокрофту-Голту <30 мл/мин?
- Имеется ли у пациента тяжелое поражение печени?
- Если это пациентка, беременна ли она?
- Имеется ли в анамнезе у пациента документально зафиксированная гепарин-индуцированная тромбоцитопения?
|
Примечание: если имеется положительный ответ хотя бы на один вопрос, пациента нельзя вести амбулаторно. 1 — соответствие следующим критериям (возможны дополнения): систолическое АД <100 мм рт.ст. с частотой сердечных сокращений >100 уд/мин, а также состояние, требующее госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации; 2 — высокий риск кровотечения включает желудочно-кишечное кровотечение в предшествующие 2 нед, недавно перенесенный инсульт (<4 нед назад), недавно проведенное оперативное вмешательство (<2 нед назад), коагулопатия или тромбоцитопения <75×109/л) или неконтролируемая артериальная гипертензия (>180/110 мм рт.ст.).
&hide_Cookie=yes)
Примечание: а — в случае выявления патологии на рентгеновском снимке легких необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями легких, b — тромбоз глубоких вен таза не может быть исключен КВУЗИ. Если отек распространяется на всю ногу, или есть боль в ягодицах или другие симптомы, наводящие на мысль о тромбозе сосудов таза, для исключения ТГВ необходимо рассмотреть возможность выполнения магнитно-резонансной венографии, с — КТ-АПГ должна выполняться с использованием методик, снижающих облучение плода (табл. 12), d —рекомендовано выполнение расширенного клинического анализа крови (с оценкой гемоглобина и количества тромбоцитов), а также расчет клиренса креатинина перед введением. Также необходимо оценить риск кровотечений и убедиться в отсутствии противопоказаний.
Сокращения: КТ-АПГ — компьютерная томография-ангиопульмонография, КВЗИ — компрессионное ультразвуковое исследование вен, ЛЭ — легочная эмболия, НМГ — низкомолекулярные гепарин, ТГВ — тромбоз глубоких вен.
Рис. 7. Алгоритм действий при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии у беременных [17]
Ключевые рекомендации по ведению пациентов с ТЭЛА без онкологического заболевания (Европейское общество кардиологов, 2019 [17]).
- После эпизода ТЭЛА всем пациентам рекомендуется назначение антикоагулянтов в лечебных дозах на протяжении 3 мес и более (класс рекомендаций — I, уровень доказанности — А).
- У пациентов с первым эпизодом ТЭЛА/ТГВ, развившимся на фоне значимого транзиторного или обратимого фактора, антикоагулянты в лечебных дозах рекомендуется отменить через 3 мес (класс рекомендаций — I, уровень доказанности — В).
- пациентам с повторным неспровоцированным эпизодом ТЭЛА/ТГВ назначение пероральных антикоагулянтов рекомендуется на неопределенно долгий срок (класс рекомендаций — I, уровень доказанности — В). Пациентам с антифосфолипидным синдромом рекомендуется назначение АВК (класс рекомендаций — I, уровень доказанности — В).
- У пациентов с первым неспровоцированным эпизодом ТЭЛА/ТГВ следует рассмотреть продленную тромбопрофилактику с помощью пероральных антикоагулянтов (класс рекомендаций — IIа, уровень доказанности — А).
- При назначении ПОАК для продленной профилактики у пациентов с ТЭЛА без онкологического заболевания после 6 мес лечебных доз антикоагулянтов следует рассмотреть назначение апиксабана 2,5 мг 2 раза в сутки или ривароксабана 10 мг 1 раз в сутки (класс рекомендаций — IIа, уровень доказанности — А).
- У пациентов, которые отказываются от приема или которым невозможно назначить оральные антикоагулянты, для продленной тромбопрофилактики ВТЭО можно рассмотреть назначение АСК или сулодексида (класс рекомендаций — IIb, уровень доказанности — А).
Ключевые рекомендации по ведению пациентов с ТЭЛА при активно протекающем онкологическом заболевании (Европейское общество кардиологов, 2019 [17]).
- После эпизода ТЭЛА всем пациентам с активно протекающим онкологическим заболеванием следует в качестве предпочтения рассмотреть назначение скорректированных по весу лечебных доз НМГ, чем АВК, в первые 6 мес лечения (класс рекомендаций — IIа, уровень доказанности — А).
- Эдоксабан℘ следует рассмотреть в качестве альтернативы НМГ у пациентов с раком желудочно-кишечного тракта (класс рекомендаций — IIа, уровень доказанности — В).
- Ривароксабан следует рассмотреть в качестве альтернативы НМГ у пациентов с раком любой другой локализации, отличной от желудочно-кишечного тракта (класс рекомендаций — IIа, уровень доказанности — С).
- У пациентов с ТЭЛА на фоне активно протекающего онкологического заболевания следует рассмотреть продленную тромбопрофилактику (через 6 мес) на неопределенно долгий срок или до полного излечения рака (класс рекомендаций — IIа, уровень доказанности — В).