Раздел II. Общие вопросы эндоваскулярной хирургии коронарных артерий

На протяжении нескольких десятилетий бедренный (трансфеморальный) доступ оставался основным при проведении чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). В последние годы с уменьшением диаметра используемого инструмента лучевой (трансрадиальный) доступ в большинстве случаев стал применяться в качестве основного подхода. Для пациентов использование лучевого доступа является более комфортным, кроме того, он безопасен и сопровождается меньшим количеством осложнений в месте пункции в сравнении с бедренным доступом [1]. Однако использование трансрадиального доступа может быть не всегда удобно для врача. Дыхательные движения, выраженная извитость и спазм лучевой артерии в ряде случаев не позволяют добиться устойчивого положения проводникового катетера и хорошей поддержки при проведении ЧКВ. Это обусловливает необходимость обязательного владения навыками по выполнению как лучевого, так и бедренного доступа каждым специалистом по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению.

Бедренный (трансфеморальный) доступ

Анатомические особенности области трансфеморальной пункции

При трансфеморальном доступе проводится пункция общей бедренной артерии. При этом важно учитывать анатомические особенности паховой области (рис. 3.1). Пункция выполняется ниже паховой связки, но выше бифуркации общей бедренной артерии. Основным анатомическим ориентиром при этом является головка бедренной кости (рис. 3.2). Важно помнить, что паховая складка при проведении пункции бедренной артерии является плохим анатомическим ориентиром. Она находится ниже паховой связки, и ее локализация во многом зависит от выраженности подкожного жирового слоя. Выполнение пункции на уровне головки бедренной кости в большинстве случаев позволяет не попасть в зону бифуркации, а в последующем надежно прижать бедренную артерию для осуществления гемостаза. Необходимо помнить, что медиально от бедренной артерии находится бедренная вена и при небольшом опыте она может быть пунктирована по ошибке. При этом латерально на 1–2 см от общей бедренной артерии находится бедренный нерв. Важно не допускать его повреждения иглой при проведении пункции. Диаметр общей бедренной артерии в большинстве случаев составляет 6–7 мм, а длина около 40 мм.

Рис. 3.1. Анатомия паховой области (по Синельникову Р.Д.)

Рис. 3.2. Оптимальное место пункции бедренной артерии

Методика пункции общей бедренной артерии

Пункцию общей бедренной артерии осуществляют по методике, предложенной Сельдингером. Перед проведением пункции проводят обработку кожных покровов паховой области антисептическим раствором, пациента накрывают стерильным бельем. В настоящее время наиболее часто пункцию бедренной артерии выполняют с использованием иглы 18 G и 0,035'' сосудистого проводника (рис. 3.3).

Рис. 3.3. Набор для пункции бедренной артерии

На первом этапе проводят оценку пульсации зоны предполагаемой пункции. Перед проведением пункции целесообразно определить расположение головки бедренной кости по отношению к кожным покровам. Для этого можно использовать сосудистый зажим либо пункционную иглу (рис. 3.4). Важно помнить, что иглу при пункции вводят под углом 45°. Таким образом, после определения проекции головки бедренной кости на коже для проведения пункции нужно отступить некоторое расстояние вниз (рис. 3.5, б). Обычно оно составляет 2–3 см и зависит от выраженности подкожного жирового слоя. Перед проведением пункции выполняют инфильтрационную анестезию по направлению предполагаемого хода пункционной иглы. Обычно в этих целях используют 0,5% раствор прокаина (Новокаина^♠) либо 2% раствор лидокаина в объеме около 10 мл. При проведении анестезии перед пункцией следует учесть два важных аспекта. Во-первых, необходимо узнать о наличии у пациента аллергических реакций на анестетики. Во-вторых, нельзя допустить попадание анестетика в кровоток. Для этого при проведении анестезии перед каждым введением анестетика необходимо подтягивать поршень шприца на себя и контролировать возможное поступление крови (см. рис. 3.5, а). После проведения

Рис. 3.4. Определение положения головки бедренной кости по отношению к кожным покровам с помощью зажима

анестезии можно сделать скальпелем насечку на коже для последующего проведения интродьюсера. При выполнении пункции срез иглы должен быть направлен вверх. Пункционная игла постепенно проводится к месту пульсации артерии (см. рис. 3.5, в). Необходимо стараться пунктировать лишь одну стенку артерии, это может снизить риск развития геморрагических осложнений. При неудачной попытке пункции важно извлечь пункционную иглу и повторить попытку. Не допускается проведение попыток повторных пункций с частично введенной иглой.

При успешной пункции артерии из иглы появляется пульсирующая струя крови насыщенного красного цвета. У больных с острым ИМ при выраженной сердечной недостаточности кровь имеет более темный оттенок, пульсация может быть не выражена. После пункции в иглу необходимо провести 0,035'' сосудистый проводник (см. рис. 3.5, г). Проводник нужно продвигать аккуратно, не прикладывая чрезмерных усилий. При затруднении на этом этапе можно попробовать изменить положение иглы либо выполнить повторную пункцию. При любых сомнениях необходимо контролировать положение проводника под рентгеноскопией. После успешного проведения сосудистого проводника иглу извлекают, в артерию вводят интродьюсер с гемостатическим клапаном (см. рис. 3.5, д, е).

В ряде случаев, особенно при повторных пункциях и наличии рубцов (периваскулярного фиброза) в паховой области, провести интродьюсер в артерию не удается. В этих случаях необходимо сначала провести в артерию буж от интродьюсера, и уже после его извлечения установить собранный интродьюсер. После успешной установки его промывают гепаринизированным изотоническим раствором натрия хлорида. При небольшом опыте оператора, а также во всех случаях, когда предполагается использование устройств для закрытия места пункции, обязательным является выполнение контрастирования места пункции через интродьюсер. Выполнять контрастирование лучше в косой проекции с наклоном 30–45° в сторону, где выполнялась пункция. Такая проекция в большинстве случаев позволяет хорошо визуализировать зону бифуркации общей бедренной артерии.