Раздел I. История развития эндоваскулярной хирургии коронарных артерий

Глава 1. Исторические вехи развития эндоваскулярной коронарной хирургии

«Много процедур было разработано вопреки общепринятым
представлениям и, подобно первой коронарной ангиопластике,
потребовало мужества и убежденности врачей-новаторов»

Гарри С. Рубин

Прошло почти 40 лет с тех пор, как Андреас Грюнциг впервые выполнил первую чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику у человека, что стало важной вехой в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. С тех пор эндоваскулярная хирургия сделала огромный скачок вперед и плотно вошла в повседневную клиническую практику лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Тем не менее история развития эндоваскулярной коронарной хирургии началась задолго до первой ангиопластики, ведь именно результаты работы предыдущих коллег-новаторов стали как теоретической, так и практической основой, позволившей Андреасу Грюнцигу пойти на такой довольно опасный и непредсказуемый шаг.

Первые шаги в ангиографии

Новаторская работа Вернера Форссмана (Werner Forssman, 1904–1979) в 1929 г. положила начало эре чрескожной катетеризации сердца, когда он смело провел уретральный катетер длиной 65 см в собственное правое предсердие через левую подкожную вену руки в поисках «более безопасного подхода для внутрисердечной инфузии лекарств» (рис. 1.1) [1]. Позже, в 1956 г., за данное открытие ему была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине [2]. В дальнейшем этот «путь» использовали для доступа к правым отделам сердца для измерения давления, оксиметрии, ангиографии и интервенционной катетеризации.

У катетеризации левых отделов сердца иной путь развития. Вероятно, из-за того, что сама мысль о ретроградном прохождении через периферические артерии в левые камеры сердца была абсурдной и нелогичной на первый взгляд, большинство первых попыток катетеризации левого отдела сердца включали прямую пункцию грудной аорты, левого предсердия и левого желудочка, что часто приводило к катастрофическим результатам.

Рис. 1.1. Вернер Форсман (слева). Впервые выполненная катетеризация правых отделов сердца через подкожную вену плеча (справа)

Первые случаи ретроградной артериографии и аортографии восходят к 1937–1939 гг. и связаны с именами Рауля Перейраса и Агустина Кастелланоса [3]. Доктору Перейрасу в 1937 г. удалось запечатлеть подключичную артерию у живого человека путем инъекции контрастного вещества в подмышечную артерию. Этот случай продемонстрировал, что рентгеноконтрастное вещество может быть введено против направления кровотока при условии, что оно вводится под достаточным давлением. В опубликованной в 1949 г. работе авторы также описывают, что однажды, пытаясь выполнить ангиокардиографию у ребенка, они приняли бедренную артерию за бедренную вену, в результате чего выполнили ретроградную артериографию наружной подвздошной, общей подвздошной артерии, брюшной аорты и части грудной аорты. Хотя Педро Фаринас (Farinas Pedro L., 1892–1951) впервые продемонстрировал возможность доступа к левому отделу сердца через бедренные артерии (после хирургического выделения) в 1941 г. [4], только в 1953 г. Свен Ивар Сельдингер (Sven Ivar Seldinger, 1921–1998) разработал простой, безопасный и элегантный метод чрескожной пункции сосуда, который до сих пор остается общепринятым методом доступа в катетеризационных лабораториях по всему миру [5]. Однако, как часто это бывает, первые открытия часто сталкиваются со скепсисом со стороны коллег. Отсутствие признания нового метода как новаторского также обрушилось на Сельдингера. Заведующий отделением радиологии в Каролинской больнице, где работал Сельдингер, не счел его изобретение достойным для темы диссертационной работы. По этой причине Сельдингеру пришлось начать второй проект — разработку чрескожной холангиографии. Тем не менее его вклад был признан с течением времени. Одним из признаний его заслуг, которое особенно порадовало самого Сельдингера, была статья на 11 страницах в январском выпуске Американского журнала рентгенологии в 1984 г., озаглавленная «Дань Свену Ивару Сельдингеру» [6]. В этой статье Герберт Абрамс о вкладе Сельдингера написал следующее: «В продвижении ангиографии из роли второстепенной к роли главной в контексте диагностики, вероятно, ни один вклад не имел большего веса, чем разработанная Свеном Сельдингером техника. В значительной степени ее элегантность и эффективность заключаются в простоте. И, хотя Сельдингер был скромен в своем вкладе, потребовались как изобретательность, так и креативность, чтобы вывести ангиографию на новый уровень (рис. 1.2). Все мы, работающие в области радиологии, выражаем свое признание Сельдингеру за его концепцию».

Рис. 1.2. Свен Ивар Сельдингер (слева). Схема этапов чрескожной катетеризации (справа): а — пункция сосуда; б — введение проводника и удаление иглы; в — проведение интродьюсера по проводнику; г — введение катетера в сосуд и удаление проводника

От неселективной к селективной коронарографии

Следующей важной вехой в развитии эндоваскулярной хирургии коронарных артерий стала случайная катетеризация и ангиография правой коронарной артерии Мэйсоном Соунсом (Mason Sones, 1918–1985) в 1958 г. во время восходящей аортографии [7]. Контрастное вещество «по воле случая» попало селективно в правую коронарную артерию благодаря практически коаксиальному с ее просветом положению кончика катетера (рис. 1.3). На тот момент считалось, что прямое введение контрастного вещества в коронарные артерии приводит к летальному исходу и, следовательно, сама мысль о селективной коронарографии считалась абсурдной. Учитывая подобное «настроение» в обществе и в научных кругах, Соунс официально не публиковал свою работ­у до м­омента улучшения и совершенствования техники коронарной ангиографии. К тому времени был предложен ряд технических приемов