Глава 1. Очаговые образования печени

Анамнез

43-летняя женщина обратилась к врачу-гастроэнтерологу с жалобами на тянущие боли в животе в области правого подреберья в течение месяца, ранее вышеуказанных жалоб не наблюдалось. При плановом УЗИ обнаружено очаговое солидное образование правой доли печени.

Описание компьютерной томографии/магнитно-резонансной томографии

Компьютерная томография (КТ): в S6 печени субкапсулярно визуализируется округлое образование с ровными, четкими контурами, слабогиподенсное в нативную фазу исследования (32 НU), активно неоднородно накапливающее контрастный препарат в артериальную фазу (рис. 1.1) исследования до 140 НU. В венозную и отсроченную фазы

Рис. 1.1. Накопление контрастного препарата образованием в артериальную фазу. А — нативная фаза, Б — артериальная фаза

исследования отмечается умеренное вымывание КС (рис. 1.2). Образование практически изоденсно паренхиме печени (73 НU и 50 НU соответственно) со слабо гиперденсным ободком по периферии.

Рис. 1.2. Умеренное вымывание контрастного препарата в венозную (А) и отсроченную (Б) фазы исследования

Заключение: гиперваскулярное образование S6 печени [гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)].

Магнитно-резонансная томография (МРТ): на томограммах печени, выполненных в режимах Т2ВИ, Т1ВИ, DWI, THRIVE, SPAIR, в зоне гиперваскуляризации в S6 сегменте печени визуализируется участок измененного сигнала с четкими неровными контурами. На Т2ВИ сигнал по структуре и уровню соответствует окружающей паренхиме печени (рис. 1.3). На DWI ограничения диффузии не отмечается.

Рис. 1.3. Образование изоинтенсивно паренхиме печени на последовательностях Т2ВИ (А) и THRIVE (Б)

Заключение: диспластический узел в S6 сегменте печени с учетом характера васкуляризации по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) — ГЦР.

Оценка результатов компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии

При КТ мы видим характеристики, которые присущи сразу нескольким типам образований, как первичных, так и вторичных (или метастатических). Выраженная васкуляризация в артериальную фазу характерна для нескольких очаговых образований: фокальной нодулярной гиперплазии (ФНГ), flash-гемангиомы, регенераторных узлов, аденом печени, ГЦР, а также гиперваскулярных метастазов. Учитывая наличие признаков умеренного вымывания контрастного препарата, можно заподозрить злокачественный характер образования, так как этот признак говорит о преимущественно артериальном кровоснабжении. Хотя выраженного вымывания КС не отмечается, в венозную фазу образование изоденсно паренхиме, и можно предположить, что васкуляризация очага смешанная.

По КТ убедительных данных о наличии других образований в области сканирования нет. Таким образом, мы можем с большой вероятностью исключить гиперваскулярный метастаз, источником которого может быть богато васкуляризированное образование. К таким относятся преимущественно нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы, желудка и других отделов желудочно-кишечного тракта, светлоклеточный рак почки. Именно поэтому диагностический ряд сужается до первичных опухолей печени. Для определения предполагаемого гистологического строения необходимо выполнить МРТ.

При МРТ не было выявлено ограничения диффузии в структуре очагового образования. Значения измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) соответствовали таковым для паренхимы печени (рис. 1.4). На DWI-сериях сигнал от структуры очага не повышался при повышении b-фактора. Таким образом, признаков ограничения диффузии молекул воды в структуре очага не отмечается, что говорит в пользу доброкачественного образования. Соответственно, ГЦР следует исключить из диагностического ряда. Остается три образования, которые могут соответствовать указанной семиотике: flash-гемангиома, ФНГ и аденома. На Т2ВИ сигнал от структуры очага не отличается от окружающей паренхимы, сигнал от структуры гемангиом обычно выше на Т2ВИ, чем сигнал от паренхимы. Таким образом, диагностический ряд сузился до ФНГ и аденомы. По данным бесконтрастного МРТ дифференцировать эти структуры, тем более такого размера, не представляется возможным.

Учитывая наличие признаков вымывания контрастного препарата по данным МСКТ, полностью подтвердить доброкачественность образования нельзя, что не позволяет отправить пациента на дальнейшее наблюдение. Таким образом, было принято решение о выполнении анатомической резекции S6 сегмента.

Результаты операции и гистологического исследования представлены далее. Однако для постановки правильного диагноза в этом случае выполнение биопсии не является обязательным. Следует выполнить МРТ с ГСКС, которая поможет оценить наличие неизмененных гепатоцитов в структуре очага. И в этом случае будет диагноз ФНГ, так как гепатоциты, содержащиеся в ней, сохраняют на своей мембране белок OATP1B.

Окончательный диагноз по результатам биопсии/иммуногистохимии: ФНГ (рис. 1.5).

Рис. 1.4. А — b-фактор > 300, Б — ИКД. Магнитно-резонансная томография DWI. Отсутствие ограничения диффузии в структуре образования. Значения ADC соответствуют паренхиме печени

Образование построено из полигональных гепатоцитов со светлой цитоплазмой и относительно мелкими ядрами, формирующими трабекулы шириной в 2 клетки, разделенные выражено расширенными синусоидами. В структуре образования отмечается наличие непарных артерий и фиброзного рубца с относительно крупными тонкостенными сосудами в толще (рис. 1.6).

При микроскопическом исследовании образование состоит из абсолютно доброкачественного вида гепатоцитов (с нормальным ядерно-цитоплазматическим соотношением, без митозов и без ядерного полиморфизма, окружающая паренхима печени без цирроза). Образование сопровождается измененными портальными трактами, что отчетливо прослеживается при иммуногистохимическом исследовании (экспрессия цитокератина 7 подтверждает наличие очагов протоковой метаплазии гепатоцитов в зоне центрального рубца) (рис. 1.7).