| № | Чек-лист | Да | Нет |
| 1 | Мужской пол | | |
| 2 | Постменопауза | | |
| 3 | Избыточная масса тела/ожирение | | |
| 4 | АГ | | |
| 5 | Гипергликемия | | |
| 6 | Гиперлипидемия | | |
| 7 | Прием алкоголя | | |
| 8 | Прием циклоспорина | | |
| 9 | Нездоровое (нерациональное) питание | | |
| 10 | Потребление большого количества животного белка | | |
| 11 | Потребление сахаросодержащих (фруктозосодержащих) напитков | | |
| 12 | Прием мочегонных препаратов | | |
| 13 | Прием салицилатов | | |
| 14 | Почечная недостаточность | | |
| 15 | Заболевания и состояния, характеризующиеся гиперурикемией (лимфома, лейкоз, анемия, обусловленная недостатком витамина В12, заболевания желчевыводящих путей, печени, почек, псориаз, пневмония, гестоз, туберкулез, СД, хроническая экзема) | | |
| Донозологическая диагностика |
| Бессимптомная гиперурикемия [уровень мочевой кислоты сыворотки крови у мужчин ≥420 мкмоль/л (≥7 мг/дл) и у женщин ≥360 мкмоль/л (≥6 мг/дл) при отсутствии клинических проявлений] |
| Нозологическая диагностика |
- Жалобы:
- на внезапное начало, быстрое нарастание интенсивных болей в суставе, чаще всего в I плюснефаланговом суставе стопы;
- продолжительность острого приступа артрита при подагре редко превышает 2-недельный срок (2bC) (обычно от 1 до 10 дней);
- количество приступов острого артрита больше одного.
- Анамнез:
- часто провоцируется приемом алкоголя, погрешностями в диете, травмой, посещением сауны, приемом препаратов (диуретиков).
- Физикальный осмотр:
- визуальная оценка наличия артрита (видимая глазом припухлость, гиперемия, функциональное состояние суставов);
- осмотр мест возможной локализации подкожных тофусов (ушные раковины, I пальцы стоп, локтевые суставы), возможно образование практически на любых участках тела, во внутренних органах, внутрикостно;
- пальпаторное определение болезненных и воспаленные суставов, размеры тофусов (при их наличии) (4D);
- тофусы могут быть с изъязвлением кожи и выделением содержимого в виде пастообразной массы, содержащей кристаллы моноурата натрия.
- «Золотым стандартом» для постановки диагноза подагры является наличие характерных кристаллов моноурата натрия в суставной жидкости или тофусах (2bC).
- Рекомендуется у всех пациентов с подозрением на подагру определять сывороточный уровень мочевой кислоты (1bB). В то же время сывороточный уровень мочевой кислоты не является фактором исключения или подтверждения подагры.
- При невозможности указанных исследований диагноз должен быть обоснован наличием совокупности клинических, лабораторных и инструментальных признаков.
Оцениваемые признаки (не менее шести из 12 пунктов) (4VD) 1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе. 2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни. 3. Моноартрит. 4. Гиперемия кожи над пораженным суставом. 5. Припухание и боль в I плюснефаланговом суставе. 6. Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава. 7. Одностороннее поражение суставов стопы. 8. Подозрение на тофусы. 9. Гиперурикемия. 10. Асимметричный отек суставов. 11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография). 12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости. УЗИ суставов: - характерные ультразвуковые признаки подагры — «двойной контур», вид «метели» в синовиальной жидкости, гиперэхогенные гетерогенные повреждения, окруженные анэхогенными краями (тофусы);
- очень часто перечисленные изменения встречаются на преклинической стадии заболевания раньше, чем болезнь манифестирует острым приступом артрита (2aB).
Рентгенологическое исследование суставов не рекомендуется в ранней диагностике подагры (3C) |
Для выбора оптимальной терапевтической тактики рекомендуется определение у всех пациентов: 1) специфических факторов (3C): - количество предшествующих атак артрита;
- сывороточный уровень мочевой кислоты;
- рентгенография суставов;
2) стадии болезни (1bB): - асимптоматическая гиперурикемия с отсутствием/наличием депозитов моноурата натрия;
- острый артрит/межприступный период;
- хроническая тофусная подагра;
3) общих факторов риска (1bB): - возраст;
- пол;
- наличие ожирения;
- прием гиперурикемических препаратов;
- наличие сопутствующих заболеваний;
- наличие полипрагмазии;
- генетические факторы
|
Урат-снижающая терапия (ингибитор ксантиноксидазы) - Аллопуринол:
- старт терапии — 50–100 мг ежедневно, с последующим увеличением (при необходимости) по 100 мг каждые 2–4 нед (4D);
- доза аллопуринола может находиться в диапазоне от 100 до 900 мг/сут и более;
- в дозе >300 мг/сут аллопуринол назначается в несколько приемов;
- у пациентов с почечной недостаточностью (СКФ <30 мл/мин) доза должна быть подвергнута коррекции.
- Фебуксостат:
- 80 мг 1 раз в сутки; если уровень мочевой кислоты превышает 6 мг/дл через 2–4 нед после лечения, доза препарата может быть повышена до 120 мг/сут;
- длительность лечения подбирается индивидуально.
Урикозурические препараты (не зарегистрированы в РФ) - Бензбромарон℘ 50 мг 1 раз в сутки, внутрь, курсами.
- Пробенецид℘ по 250 мг 2 раза в сутки, через 1 мес доза может быть увеличена до 500 мг 2 раза в сутки, максимальная суточная доза — 2000 мг/сут.
- Сульфинпиразон℘ 100–200 мг/сут в 2–4 приема, при необходимости доза может быть повышена на 200 мг/сут каждые 2 дня до 800 мг/сут.
|
Другие препараты - Пеглотиказа℘, 8 мг внутривенно капельно в течение 2 ч 1 раз в 2 нед.
- Лозартан, 50 мг 1–2 раза в сутки, внутрь, длительно.
- Амлодипин, 5–10 мг 1 раз в сутки, внутрь, длительно.
- Фенофибрат, 145 мг 1 раз в сутки, внутрь, курсами
|
«Первая линия» терапии острого артрита — назначение НПВП, или колхицина, или ГК. НПВП - Диклофенак, 25–50 мг/сут, 2–3 в сутки, внутрь, курсами.
- Диклофенак, 3,0 мл в 75 мг, 1–2 раза в сутки, внутримышечно, курсами.
- Ацеклофенак, 100 мг, 2 раза в сутки, внутрь, курсами.
- Эторикоксиб, 90–120 мг, 1 раз в сутки, внутрь, 7 дней.
- Лорноксикам, 8–16 мг, 1 раз в сутки, внутривенно, внутримышечно, курсами.
- Мелоксикам, 7,5–15 мг, 1 раз в сутки, внутрь, курсами.
|
- Мелоксикам, 1,0 мл, 1 раз в сутки, внутримышечно, курсами.
- Кетопрофен, 100 мг, 2 раза в сутки, внутрь, курсами.
- Кеторолак, 10–30 мг, 3–4 раза в сутки, внутримышечно, курсами.
- Колхицин (1bB) старт терапии — режим низких доз с последующим их титрованием по схеме: 1,5 мг в 1-й день (1 мг, и через час еще 0,5 мг, и 1 мг со следующего дня).
ГК (2bC) - Преднизолон 25–30 мг/сут в 2–3 приема, внутрь, курсами (например, в такой дозе 3–5 дней с полной отменой препарата за 10–14 дней)
- Метилпреднизолон 20–24 мг/сут в 1–2 приема, внутрь, курсами (например, в такой дозе 1 день, затем со снижением дозы по 4 мг 1 раз в 3–4 дня).
- Метилпреднизолон 250–500 мг, 1 раз в сутки, внутривенно, 1–3 дня.
- Бетаметазон 1,0 мл, 1 раз, внутримышечно, внутрисуставно при необходимости, по показаниям.
- Канакинумаб:
- 150 мг растворяют в 1,0 мл воды для инъекций, однократно, подкожно;
- если нет ответа на введение, повторно не делают;
- повторное введение минимально через 12 нед
|