Приложение №1. Характеристика основных классов антимикробных препаратов | β-Лактамные антибиотики | | β-Лактамным антибиотикам принадлежит важная роль в лечении пациентов с ВП, что обусловлено их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП, в первую очередь S. pneumoniae, низкой токсичностью, многолетним опытом эффективного и безопасного применения. Несмотря на рост резистентности S. pneumoniae к пенициллину, β-лактамы сохраняют высокую клиническую эффективность при ВП, вызванной пенициллин-резистентным S. pneumoniae. В большинстве исследований у пациентов без тяжелых нарушений иммунитета при адекватном режиме дозирования не установлено связи между резистентностью к пенициллину и худшими исходами лечения ВП. Наибольшее значение при терапии ВП у амбулаторных пациентов имеют амоксициллин и его комбинации с ингибиторами β-лактамаз — амоксициллин / клавулановая кислота, амоксициллин/сульбактам. Амоксициллин обладает высокой активностью в отношении S. pneumoniae, действует на штаммы H. influenzae, не продуцирующие β-лактамазы, отличается благоприятным профилем безопасности. Преимуществом ингибиторозащищенных аминопенициллинов является активность в отношении β-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae, ряда энтеробактерий, метициллин-чувствительных штаммов S. aureus и неспорообразующих анаэробов, продуцирующих чувствительные к ингибиторам β-лактамазы. Амоксициллин и амоксициллин / клавулановая кислота при дозировании из расчета 80–90 мг/кг в сутки по амоксициллину сохраняют активность в отношении пенициллин-резистентных S. pneumoniae, вызывающих ВП. Оксациллин может назначаться при ВП, вызванной метициллин-чувствительным S. aureus. Ключевыми препаратами для лечения госпитализированных пациентов с ВП являются цефалоспорины III поколения — цефотаксим и цефтриаксон, которые обладают высокой активностью в отношении S. pneumoniae, в том числе ряда пенициллин-резистентных S. pneumoniae, H. influenzae, ряда энтеробактерий. Важным фармакокинетическим преимуществом цефтриаксона является длительный период полувыведения, позволяющий вводить его однократно в сутки. Среди пероральных цефалоспоринов III поколения при ВП может использоваться цефдиторен, который по своим фармакодинамическим характеристикам сходен с цефтриаксоном. Одним из недостатков цефалоспоринов III поколения является низкая природная активность в отношении S. aureus. Наиболее существенным преимуществом цефтаролина фосамила [цефалоспорин из группы антиметициллин-резистентных Staphylococcus aureus (MRSA) цефемов] является высокая активность в отношении S. pneumoniae, в том числе изолятов, резистентных к аминопенициллинам, цефтриаксону, макролидам и фторхинолонам, а также действие на MRSA. Цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон/сульбактам) используются при инфицировании P. aeruginosa; цефазолин может назначаться при ВП, вызванной метициллин-чувствительным S. aureus. Среди карбапенемов ключевое место в режимах эмпирической АБТ ВП принадлежит эртапенему, обладающему высокой активностью в отношении большинства «типичных» бактериальных возбудителей, за исключением MRSA и P. aeruginosa. Имипенем и меропенем являются препаратами выбора при подозрении на инфицирование P. aeruginosa. Все карбапенемы могут использоваться у пациентов с факторами риска аспирации, данная группа АБП сохраняет активность против энтеробактерий, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра действия. Достаточно высокой активностью в отношении пневмококков, неспорообразующих анаэробов и грамотрицательных бактерий, включая P. aeruginosa, обладает пиперациллин/тазобактам. Он может использоваться в режимах эмпирической терапии тяжелой ВП у пациентов с факторами риска синегнойной инфекции и при наличии аспирации. Основным недостатком всех β-лактамных антибиотиков является отсутствие или низкая активность в отношении M. pneumoniae, L. pneumophila, хламидий и хламидофил | | Макролиды | | Основным достоинством макролидов является высокая природная активность в отношении «атипичных» микроорганизмов, таких как M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila. Современные макролиды, к которым относят в первую очередь азитромицин и кларитромицин, характеризуются благоприятным профилем безопасности, удобством приема и отсутствием перекрестной аллергии с β-лактамными антибиотиками. Макролиды используются при лечении легионеллезной пневмонии, являются препаратами выбора при ВП, вызванной M. pneumoniae, C. pneumoniae. В нескольких наблюдательных исследованиях и основанном на их результатах метаанализе у пациентов с тяжелой ВП комбинация β-лактамного антибиотика с макролидом обеспечивала лучший прогноз в сравнении с комбинацией β-лактам + фторхинолон. Это может быть связано с наличием у макролидов дополнительных неантимикробных эффектов (противовоспалительной, иммуномодулирующей активности). Имеются сообщения о неэффективности макролидов при устойчивости к ним S. pneumoniae in vitro, которые в большинстве случаев наблюдались при тяжелом течении ВП с бактериемией. Кроме того, следует учитывать невысокую природную активность макролидов в отношении H. influenzae и практически полное отсутствие таковой в отношении энтеробактерий | | Фторхинолоны | | Среди препаратов данной группы наибольшее значение при ВП имеют так называемые респираторные хинолоны — левофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин, которые действуют практически на все ключевые возбудители ВП, включая пенициллин-резистентные S. pneumoniae, β-лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae, причем их активность в отношении микоплазм, хламидофил и S. aureus существенно выше по сравнению с фторхинолонами предыдущего поколения (ципрофлоксацина, офлоксацина и др.). Хорошие микробиологические характеристики препаратов сочетаются с благоприятными фармакокинетическими параметрами (длительный период полувыведения, обеспечивающий возможность применения однократно в сутки, высокие концентрации в бронхиальном секрете и легочной ткани). Хинолоны являются препаратами выбора при болезни легионеров, наряду с макролидами могут использоваться при лечении ВП, вызванной M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci. Ципрофлоксацин и левофлоксацин применяются у пациентов с факторами риска / подтвержденным инфицированием P. aeruginosa | | Препараты других групп | | Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фармакокинетические особенности, переносимость и удобство применения, является доксициклин. Он характеризуется хорошей активностью в отношении M. pneumoniae, C. pneumoniae и невысоким уровнем вторичной резистентности H. influenzae в РФ. Высокая частота выделения тетрациклинорезистентных штаммов S. pneumoniae в России не позволяет рассматривать его в качестве препарата выбора для эмпирической терапии ВП. Ванкомицин характеризуется высокой активностью в отношении полирезистентных грамположительных микроорганизмов, в первую очередь MRSA и S. pneumoniae. Препарат может назначаться пациентам с предполагаемым или подтвержденным инфицированием MRSA, а также использоваться у пациентов с пневмококковой пневмонией, вызванной полирезистентными S. pneumoniae. Следует отметить, что ванкомицин отличает вариабельная фармакокинетика, его применение должно сопровождаться проведением терапевтического лекарственного мониторинга; в случае инфицирования изолятами S. aureus с минимальной подавляющей концентрацией (МПК) >1,5 мкг/мл возрастает риск клинической неудачи при стандартном режиме дозирования. Основное клиническое значение линезолида при ВП, как и ванкомицина, связано с высокой активностью в отношении S. pneumoniae (в том числе пенициллин-резистентных S. pneumoniae) и MRSA. Наряду с ванкомицином линезолид может использоваться у пациентов с пневмококковой пневмонией, включая случаи инфицирования пенициллин-резистентными S. pneumoniae, а также назначаться пациентам с MRSA-инфекцией. Преимуществами линезолида в случае инфицирования MRSA по сравнению с ванкомицином являются меньший риск нефротоксического эффекта, более предсказуемая фармакокинетика, а также наличие пероральной лекарственной формы с высокой биодоступностью, что позволяет использовать препарат в режиме ступенчатой терапии. Среди аминогликозидов у пациентов с тяжелой ВП определенное значение имеют препараты II–III поколения (амикацин, гентамицин и др.), обладающие значимой активностью против P. aeruginosa. Следует отметить, что аминогликозиды неактивны в отношении S. pneumoniae, создают низкие концентрации в бронхиальном секрете и мокроте, для них характерно развитие ряда серьезных нежелательных лекарственных реакций. В связи с этим показания к применению данной группы ЛС у пациентов с ВП строго ограничены — они могут назначаться как компонент эмпирической терапии у пациентов с факторами риска инфицирования P. aeruginosa либо использоваться для этиотропной терапии инфекций, вызванных P. aeruginosa, Acinetobacter spp. (также в комбинации с β-лактамами или фторхинолонами). Линкозамиды (в первую очередь клиндамицин) могут использоваться при подтвержденном инфицировании метициллин-чувствительными Staphylococcus aureus, а также предполагаемой аспирации (в составе комбинированной терапии) | | Противовирусные препараты | | Среди противовирусных препаратов наибольшее клиническое значение при ВП принадлежит ингибиторам нейраминидазы — осельтамивиру и занамивиру, обладающих высокой активностью в отношении вирусов гриппа А и Б. Использование ингибиторов нейраминидазы критически больным пациентам, инфицированным вирусами гриппа, улучшает прогноз, а также сокращает продолжительность выделения вируса, причем эффективность препаратов выше при их раннем назначении (<48 ч с момента появления симптомов). Среди циркулирующих в настоящее время вирусов гриппа А (H3N2, H1N1) устойчивые к осельтамивиру изоляты встречаются редко, они, как правило, сохраняют чувствительность к занамивиру. Осельтамивир и занамивир обладают сопоставимой эффективностью при гриппе, однако у критически больных пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, препаратом выбора является выпускаемый в пероральной лекарственной форме осельтамивир. Занамивир также должен с осторожностью применяться у пациентов с ХОБЛ и БА ввиду потенциального риска усиления бронхообструкции | |
Приложение №2. Режимы дозирования антимикробных препаратов (нормальная функция печени и почек) | Наименование антимикробных препаратов | Режим дозирования | | Азитромицин | 0,5 г внутрь каждые 24 ч (3-дневный курс) 0,5 г в 1-й день, затем по 0,25 г каждые 24 ч (5-дневный курс) | | Амоксициллин | 0,5 или 1 г (предпочтительно) внутрь каждые 8 ч (при инфицировании пенициллин-резистентными S. Pneumoniae — 1 г внутрь каждые 8 ч) | | Амоксициллин / клавулановая кислота | 0,5 г внутрь каждые 8 ч, или 0,875 г внутрь каждые 12 ч, или 2 г внутрь каждые 12 ч (таблетки с модифицированным высвобождением), расчет по амоксициллину | | Амоксициллин/сульбактам | 0,5 г внутрь каждые 8 ч или 0,875 г внутрь каждые 12 ч, расчет по амоксициллину | | Гемифлоксацин | 0,32 г внутрь каждые 24 ч | | Доксициклин | 0,1 г внутрь каждые 12 ч | | Занамивир | 10 мг ингаляционно каждые 12 ч | | Кларитромицин | 0,5 г внутрь каждые 12 ч 0,5 г внутрь каждые 24 ч (лекарственная форма с замедленным высвобождением) | | Клиндамицин | 0,3–0,45 г внутрь каждые 6 ч | | Левофлоксацин | 0,5 г каждые 12 ч или 0,75 г каждые 24 ч внутрь | | Линезолид | 0,6 г внутрь каждые 12 ч | | Метронидазол | 0,5 г внутрь каждые 8 ч | | Моксифлоксацин | 0,4 г внутрь или внутривенно каждые 24 ч | | Осельтамивир | 75–150 мг внутрь каждые 12 ч | | Цефдиторен | 0,4 г внутрь каждые 12 ч | | Ципрофлоксацин | 0,5–0,75 г внутрь каждые 12 ч | |