Геморрой у беременных
В начале прошлого, ХХ в. Д.О. Отт, лейб-акушер царского двора, а при советской власти — директор первого института акушерства и гинекологии в Санкт-Петербурге, писал, что «беременность является важным провоцирующим фактором развития геморроя», и с этим тезисом нельзя не согласиться.
Основной целью лечения беременных с геморроем является назначение адекватной терапии, которая не повредила бы здоровью матери и не погубила дитя. При лечении геморроя у беременных главное — не допустить манипуляций, которые способствовали бы ранней родовой деятельности, и эффективно купировать острые проявления заболевания.
Если в обычной популяции геморрой встречается у 7,7% женщин, то у беременных частота развития геморроя значительно возрастает и во время всего срока беременности достигает 25,7%, различаясь по частоте по триместрам. В послеродовом периоде геморрой развивается примерно у половины родильниц — 49,8%. Значительно разнится частота развития геморроя по различным триместрам. В I триместре частота возрастает незначительно по сравнению с общей популяцией — до 11–17%. В II триместре эта цифра уже увеличивается до 35–37%, а в III триместре частота развития геморроя максимальная и проявляется примерно у половины беременных — 41–47%. Но все-таки наиболее выраженное развитие геморроя зафиксировано в послеродовом периоде. Геморрой после родов случается у 45–51% родильниц (Мун Н.В., 2002; Елохина Т.А. и др., 2010; Parangi S., 2007).
Изучая факторы появления геморроя у беременных, отметим, что патогенез его развития отличается от патогенеза развития геморроя у обычных взрослых людей. Прежде всего, причиной развития геморроя у беременных, особенно в его острой форме, является комбинация факторов. Это увеличение объема циркулирующей крови с ее застоем в сосудах таза и нижней половине туловища. Застой крови происходит из-за сдавления маткой тазовых кровеносных сосудов с постоянным нарушением венозного оттока от тазовых органов, включая прямую кишку. Поэтому эти факторы часто ведут к сочетанному образованию геморроя и варикозному расширению вен нижних конечностей. По мнению ряда авторов, более чем у трети пациенток (37%) после родов эти явления проходят самостоятельно (Мун Н.В., 2002; Chen J. et al., 2010). Образованию геморроя способствуют и гормональная перестройка, и наследственность.
Из последних работ по диагностике и лечению геморроя отметим исследование, выполненное профессором Васильевым С.В. и соавт., по данным которых у 69% беременных пациенток отмечены начальные стадии геморроя, а у трети выявлены поздние стадии заболевания с выпадением узлов и кровоточащим геморроем. Но главное в этой ситуации заключается в том, что у 89% беременных женщин и родильниц с хроническим геморроем различных стадий диагностирован острый геморрой, требующий неотложного лечения.
При этом, как и в общей популяции, среди пациенток с острым геморроем значительно превалировали пациентки с острым тромбозом геморроидальных узлов (73%). У этих пациенток тромбоз обычно распространялся на наружные и внутренние узлы со значительным отеком окружающих тканей, выраженным болевым синдромом с ущемлением выпадающих узлов. У 27% пациенток определялся острый кровоточащий геморрой, осложненный анемией. Очень редко, в 3% случаев, диагностировали острое струйное кровотечение. В основном пациентки отмечали незначительное капиллярное выделение крови из анального канала, у ряда из них выявлено снижение уровня гемоглобина. Важно подчеркнуть, что в целом анемия I–II степени, независимо от наличия или отсутствия жалоб на выделение крови при дефекации, отмечена у 37–41% беременных.
Симптомы острого и хронического геморроя у беременных точно такие же, как и в общей популяции пациентов. У этой категории пациенток требования к лечению геморроя более строгие, чем у обычных пациентов. Основной задачей является не только излечение этой болезни во время беременности, но и сохранение здоровья матери и жизни плода. В связи с этим предпочтение отдается консервативному лечению осложненного геморроя.
Безусловно, показанием к лечению являются острые формы геморроя, такие как тромбоз узлов или кровоточащий геморрой с анемией любой степени тяжести. При хроническом геморрое необходимо проводить профилактику обострения. Необходимость профилактики связана с тем, что осложненный геморрой в 87% развивается в II и III триместрах, когда заканчивается формирование плода и возможно назначение разрешенных лекарственных препаратов.
Лечение любых форм геморроя должно быть комбинированным и преимущественно носить консервативный характер. Прежде всего, нужно проводить профилактику запора, часто встречающегося у беременных. Следует назначать питание, богатое клетчаткой, ферментные препараты (Креон♠ 10 000, Панзинорм♠ 10 000) и пробиотики для нормализации кишечной микрофлоры. Нужно помнить, что прокинетики противопоказаны при беременности, так как они усиливают тонус и сократимость матки и могут способствовать преждевременным родам.
Самый сложный вопрос — какие препараты разрешены при беременности. Американское управление по санитарному надзору за качеством лекарственных препаратов и пищевых продуктов (FDA) разделило лекарства, разрешенные при беременности, на несколько категорий.
Препараты первых двух групп (А, Б) можно применять лишь в том случае, когда польза лечения превышает риски. К этой немногочисленной группе относятся парацетамол и ибупрофен, применяемые для обезболивания и как противовоспалительные средства. Из флеботонических препаратов в III триместре разрешен Детралекс♠, однако в II триместре его применение не рекомендуется. Очень интересна группа препаратов категории С. Их потенциальная польза может оправдывать использование лекарственного препарата. Врач должен понимать, что применение этого лекарства возможно лишь в том случае, когда польза превышает риск. К этой группе относят такие препараты, как фенилэфрин, являющийся составляющим мази и свечей Релиф♠, останавливающий капиллярное геморроидальное кровотечение. Это также бензокаин, который является основой мази и свечей Релиф Адванс♠. Он применяется местно для обезболивания при остром геморрое, при тромбозе геморроидальных узлов, осложненном воспалением, в II–III триместрах рекомендованы линименты или суппозитории, содержащие флюокортолон. Он оказывает выраженное противовоспалительное воздействие на воспаленные тромбированные узлы. Препараты последних трех категорий (Д, N, X) не рекомендованы для применения у беременных из-за достоверно доказанного риска их неблагоприятного воздействия на плод и его развитие. Также следует избегать назначения лекарственных средств, отсутствующих в перечне FDA.