Постоянное развитие и совершенствование технологий, позволяющих уменьшить травматичность вмешательства, снизить интенсивность и продолжительность болевого синдрома, а также ускорить период реабилитации пациентов, делают все более востребованными малоинвазивные методики.
Подобные вмешательства продолжают набирать популярность как среди врачей, так и среди пациентов. На сегодняшний день проверку временем прошли следующие методики: склерозирующее лечение, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии (с или без мукопексии). Кроме того, набирают популярность лазерные технологии в лечении хронического геморроя, что стало особенно актуальным в связи с появлением диодных волоконных хирургических лазеров, работающих в «водоспецифичном» диапазоне и позволяющих осуществлять мягкое коагулирующее воздействие на ткани. В то же время метод эндоректальной слизисто-подслизистой резекции прямой кишки с помощью циркулярных сшивающих аппаратов (операция Лонго), который не так давно во многих странах западной Европы имел огромную популярность, за последние годы несколько утратил свои позиции и, как правило, используется в случаях циркулярного расположения узлов при III–IV стадиях заболевания с выпадением слизистой, а также при сочетании хронического геморроя с ректоцеле или инвагинацией слизистой оболочки прямой кишки.
Несмотря на значительный клинический опыт использования малоинвазивных методов лечения геморроя, накопленный зарубежными и отечественными учеными за последние 30 лет, разногласия о возможностях их применения у больных с различными стадиями заболевания сохраняются до сих пор. Если при начальных стадиях заболевания использование малоинвазивных методик является безусловно эффективным, наибольшие разногласия вызывает выбор метода лечения пациентов с геморроем III стадии. Данная стадия является показанием для выполнения практически всех современных малоинвазивных вмешательств, в то время как при IV стадии большинство авторов сходятся во мнении о более высокой эффективности геморроидэктомии по сравнению с другими методиками. Lohsiriwat V. (2015) в своей статье приводит обобщающую схему лечения геморроя в зависимости от стадии (рис. 3.1). Схема нами была несколько модифицирована с указанием всех современных лечебных подходов. Как видно из представленной схемы, за исключением инфракрасной фотокоагуляции все методики могут применяться для лечения пациентов с III стадией геморроя. В то же время при IV стадии геморроя непосредственно могут использоваться только 2 варианта вмешательства — геморроидэктомия или степлерная геморроидопексия, тогда как малоинвазивные методики применяются лишь по ограниченным показаниям.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 3.1. Схема применения различных методов лечения геморроя в зависимости от стадии заболевания
Схожую схему приводят в своей работе авторы из Южной Кореи Song S.G. c соавт. (2011). Однако при IV стадии они рекомендует только геморроидэктомию, а для лечения III стадии — лишь три методики — геморроидэктомия, степлерная геморроидопексия и допплерконтролируемая дезартеризация геморроидальных узлов. Остальные методы авторы считают целесообразным использовать только при I и II стадиях заболевания.
Хотя в конце XX в. и первой декаде XXI в. среди малоинвазивных методов наиболее распространенным и радикальным являлся метод лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами (Ривкин В.Л. и др., 2000; Abcariаn Н., 1994; Forrster С. et al., 1996), в течение последнего десятилетия во многих странах пальма первенства перешла к методике дезартеризации геморроидальных узлов и ее модификациям (Ratto, 2015; Bradley et al., 2018). Уже достаточно давно отдельными авторами стал обсуждаться вопрос о применении комбинации малоинвазивных способов или малоинвазивных и радикальных способов, что может значительно улучшить результаты лечения (Jensen S. et al., 1988; Morgado P., 1993; Gaj F. et al., 1994).
Если говорить об изменении парадигмы в лечении геморроя, то здесь необходимо сослаться на работу известного американского колопроктолога Н. Abcariаn (1994), который произвел оценку частоты применения различных способов лечения геморроя и их стоимости в разных странах мира (Abcariаn Н., 1994). Уже более 25 лет назад, автором было установлено, что у пациентов с геморроем, требующим хирургического лечения, преимущественно применяются малоинвазивные методы, тогда как геморроидэктомия выполняется лишь у 17–21% пациентов.
Малая травматичность, незначительная болезненность, возможность применения в амбулаторных условиях и более быстрая реабилитация после вмешательства делают малоинвазивные методы привлекательными для многих врачей и пациентов. Это особенно актуально при широком развитии амбулаторной хирургии и практики стационаров «одного дня». Тем не менее необходимо всегда помнить, что использование подобных манипуляций, несмотря на их малоинвазивный характер, может сопровождаться довольно серьезными осложнениями — кровотечением, формированием гематомы, задержкой мочеиспускания, острым парапроктитом и даже сепсисом. Поэтому внедрение малоинвазивных хирургических методик лечения хронического геморроя в клиническую практику должно осуществляться только после обучения врачей на базе специализированных клиник и проводиться только опытными колопроктологами.
При использовании малоинвазивных методик необходимо всегда помнить, что все данные процедуры применимы только при наличии симптомов внутреннего геморроя.