Глава 1. Современное представление о морфологии и патогенезе геморроя

Анальный канал (рис. 1.1) является сравнительно небольшим по протяженности дистальным сегментом желудочно-кишечного тракта и представляет собой сложное анатомическое образование. Его формирование начинается на 5-й неделе эмбрионального периода с погружения эктодермы во внешнюю поверхность анальной мембраны с образованием анальной ямки, при этом анальный канал углубляется навстречу выпячиванию со стороны конечного отдела кишки. На 8-й неделе анальная мембрана, в последующем зубчатая линия, перфорируется и формируется сообщение между анальным каналом и прямой кишкой, развившейся из эндодермального и мезодермального компонентов (Капуллер Л.Л., 1974).

Рис. 1.1. Схема строения анального канала

Выделяют анатомический, или эмбриональный, анальный канал протяженностью от 1,5 до 3 см (от наружного края заднего прохода до зубчатой линии) и хирургический, или функциональный, анальный канал протяженностью от 2 до 5 см (от наружного края анального канала до аноректального кольца, образованного пуборектальной мышцей). Хирургический анальный канал длиннее анатомического и включает не только анатомический анальный канал, но и дистальную часть прямой кишки (от зубчатой линии до верхнего края пуборектальной мышцы) и в верхнем отделе покрыт слизистой оболочкой с цилиндрическим эпителием.

Введение такого понятия, как «хирургический анальный канал» (Milligan E., Morgan G., 1937), обусловлено наличием тесной связи дистальной части прямой кишки и анального канала за счет имеющихся мышечных, фасциальных и сосудистых элементов и сложностью разграничения этих двух отделов при хирургических вмешательствах. В состоянии покоя анальный канал находится в сомкнутом состоянии и его ось направлена к пупку, в то время как ось прямой кишки направлена к мысу крестца. Разная направленность осей кишки и анального канала во многом обусловлена наличием пуборектальной мышцы, которая охватывает кишку в виде петли и участвует в удержании кишечного содержимого.

Хирургический анальный канал имеет слизистый и кожный сегменты, которые являются производными эндо- и эктодермы, границей между которыми является зубчатая (linea dentata) или гребешковая линия (linea pectinata). Этим разграничением обусловлены различия в кровоснабжении, венозном, лимфатическом оттоке, а также иннервации данных отделов анального канала. Отделы, расположенные проксимальнее зубчатой линии, снабжаются симпатическими и парасимпатическими нервами с артериальным, венозным и лимфатическим обеспечением из системы верхних и средних прямокишечных сосудов. Соответственно, структуры, расположенные дистальнее зубчатой линии, снабжаются соматическими нервами с кровоснабжением и лимфатическим оттоком из системы нижних прямокишечных сосудов. Зубчатая линия также является границей между внутренним и наружным геморроидальными венозными сплетениями, расположенными в подслизистой основе анального канала.

Проксимальнее зубчатой линии в прямой кишке расположены вертикальные складки, называемые морганиевыми колоннами (Morgani columna) в количестве от 8 до 14, длина которых составляет 2–4 см. В основе этих складок лежат гладкомышечные волокна, соединительная ткань и сосуды. Кверху толщина их уменьшается и они постепенно разглаживаются (рис. 1.1). В нижней части колонны соединены складками ткани (остатками анальной мембраны), носящими название полулунных морганиевых (анальных) заслонок, между которыми расположены маленькие углубления, известные как анальные синусы (крипты Морганьи). В области крипт располагаются протоки трубчатых и трубчато-альвеолярных желез в количестве от 4 до 12, в основном расположенных по задней полуокружности анального канала и открывающихся в дно анальных синусов. В одну анальную крипту могут открываться две и более железы. Однако передние крипты, как правило, не связаны с железами. Анальные железы локализуются под эпителиальной выстилкой в более глубоких слоях стенки анального канала, располагаясь в толще внутреннего сфинктера и в межсфинктерном пространстве и играют большую роль в возникновении воспалительных процессов в параректальной и перианальной областях. Основания морганиевых колонн и анальных заслонок образуют гребенчатую линию (linea pectinata) в виде несколько возвышающегося кругового валика, слизистая которого тесно спаяна с подлежащими мышечными волокнами сфинктера.

Рис. 1.2. Строение анального канала с мышцей Трейца и связкой Паркса: 1 — продольная мышца; 2 — продольная мышца подслизистого слоя прямой кишки (мышца Трейца); 3 — внутреннее геморроидальное сплетение; 4 — слизистая оболочка; 5 — связка Паркса; 6 — наружное геморроидальное сплетение; 7 — внутренний сфинктер; 8 — наружный сфинктер

Слизистая оболочка морганиевых колонн и крипт покрыта однорядным цилиндрическим эпителием. Ниже морганиевых колонн и крипт с полулунными складками происходит постепенный переход цилиндрического эпителия кишки в многослойный плоский эпителий. Эта переходная зона протяженностью 0,5–1 см носит название клоакогенной зоны с выстилкой кубическим эпителием переходного типа, дистальнее которой выстилка анального канала представлена многослойным плоским неороговевающим эпителием и называется анодермой. Нижней границей анального канала является линия Хилтона (Hilton linea), известная также как Linea alba из-за более бледной окраски за счет плотного сращения эпителиальной выстилки с подлежащими тканями. Ниже нее расположена перианальная кожа с покровным ороговевающим многослойным плоским эпителием и придатками кожи (потовыми и сальными железами). Поэтому гребешковая линия и линия Хилтона являются важными ориентирами для определения анатомического анального канала.

Вокруг анального канала расположены две мышечные структуры: внутренний сфинктер протяженностью 2,5–4 см, образованный утолщенной дистальной частью внутреннего циркулярного слоя гладкомышечной оболочки прямой кишки и являющийся его продолжением. Внутренний сфинктер окружен наружным сфинктером, который представлен поперечнополосатой мышцей и состоит из трех порций: подкожной, поверхностной и глубокой. Важно подчеркнуть, что наружный сфинктер располагается не только снаружи, но и дистальнее внутреннего сфинктера, как бы телескопически надвигаясь на нижний край внутреннего сфинктера, и образует межсфинктерную борозду. Это дает возможность визуально и пальпаторно определить нижний край внутреннего сфинктера по межсфинктерной борозде. Глубокая порция наружного сфинктера состоит из циркулярных волокон, в виде цилиндра охватывающих внутренний сфинктер. По задней полуокружности они прикрепляются к копчику, а спереди у мужчин сливаются с луковично-пещеристой мышцей, у женщин — со сжимателем влагалища. На уровне верхнего края глубокая порция наружного сфинктера переплетается с пуборектальной мышцей, ножки которой начинаются от лобковых костей и перекрещиваются позади прямой кишки, усиливая наружный сфинктер. Пуборектальная мышца, верхний край глубокой порции наружного и внутреннего сфинктеров образуют аноректальное кольцо, хорошо определяемое при пальцевом исследовании прямой кишки и являющееся верхней границей хирургического анального канала. Поверхностная порция наружного сфинктера берет свое начало от сухожильного центра промежности и прикрепляется частично к коже промежности, частично — к надкостнице копчика. Мышечные волокна подкожной порции представляют собой многопучковое кольцо, расположенное в перианальной клетчатке, волокна которого перекрещиваются в передней промежности и прикрепляются к коже.