Глава 8. Терапия нарушений иммунитета

Современная тактика лечения хирургических больных, помимо выполнения квалифицированного оперативного пособия и рациональной антимикробной терапии, должна обязательно дополняться иммуномодулирующей терапией в следующих случаях: наличие больших по объему очагов повреждения, выполнение операций средней или высокой степени сложности, наличие неблагоприятных сопутствующих заболеваний, осложненное течение послеоперационного периода.

Исходя из особенностей хирургического контингента больных, а также из задач, возлагаемых на иммуномодулирующую терапию, следует подходить к выбору иммуномодулятора с определенным набором требований. Идеальный иммуномодулятор:

• не должен:
  • иметь иммунодепрессивного действия;
  • быть антигеном или имитатором антигена, поскольку у хирургических больных антигенная нагрузка существует в избытке;
• должен:
  • обладать преимущественно противобактериальным действием;
  • способствовать «пассивному» связыванию и нейтрализации действия антигенов;
  • иметь достаточно сильный иммуностимулирующий эффект, реа­лизуемый в условиях иммунодефицита и постоянного присутствия в организме большого количества антигенного материала; чем более выраженным оказывается иммунодефицит, тем сильнее должно быть иммуностимулирующее воздействие;
  • восполнять имеющийся недостаток компонентов иммунитета;
  • обеспечивать благоприятные условия для заживления тканей.

Реализация подобных требований — сложная задача, которую чаще всего невозможно решить с помощью одного фармакологического агента. Однако применение данного подхода к оценке большого количества имею­щихся средств с иммуномодулирующим действием позволяет их определенным образом сгруппировать, ранжировать и выделить те из них,
которые нецелесообразны для применения, и те, которые допустимо применять, используя как в возможных комбинациях, так и последовательно.

Если не принимать в расчет иммунодепрессивные препараты, то всю совокупность иммуномодуляторов можно разделить по основному принципу действия на «пассивную», заместительную иммунотерапию (донорская плазма, иммуноглобулины) и «активную», иммуностимулирующую и иммунорегулирующую терапию. Среди последних целесо­образно выделить следующие группы препаратов:

• содержащие бактериальные, дрожжевые антигены или химически синтезированные имитаторы, обладающие антигенной активностью;
• природные неидентичные человеческим иммуномодуляторы;
• природные человеческие или полученные генной инженерией идентичные человеческим иммуномодуляторы;
• химически синтезированные иммуномодуляторы.

Необходимость применения «пассивной» иммунотерапии иммуноглобулинами возникает при высоком уровне интоксикации, недостаточной эффективности проводимого лечения, нарастании признаков системного воспалительного ответа, развитии осложнений, сепсиса. Клиническая эффективность продемонстрирована по отношению к иммуноглобулинам для внутривенного введения.

Обычные человеческие иммуноглобулины G (IgG) [иммуноглобулин человека нормальный (Октагам^♠, Интраглобин^♠) и другие по 50–600 мл на курс] или с повышенным содержанием IgM к грам­отрицательным микроорганизмам — кишечной и синегнойной палочкам [иммуноглобулин человека нормальный [IgG + IgA + IgM] (Пентаглобин^♠) по 50–1000 мл на курс] — относят к эффективным, но дорогостоящим средствам и используют при выраженной интоксикации, опасности развития сепсиса и септического шока. Основная задача «пассивной» иммунотерапии состоит в «связывании» антигенов, токсинов и цельных микроорганизмов, в уменьшении степени их воздействия на иммунную систему, которая находится в постоянном гиперстимулированном состоянии.

Возможно проведение «пассивной» иммунотерапии и с помощью свежезамороженной плазмы в объеме 250–1000 мл. Ее введение особенно показано при развитии признаков ДВС-синдрома. К положительным моментам лечения свежезамороженной плазмой можно отнести наличие в ней неспецифических факторов иммунной защиты, витаминов, гормонов, энергетических субстратов, а к отрицательным — возможность инфицирования различными вирусами, которые могут находиться в плазме и на которые не проводится тестирование.

«Активную» иммунотерапию нужно использовать с учетом тяжести состояния пациенток, обширности зон повреждения, фазы репаративного процесса, а также особенностей иммунного статуса.

В случаях тяжелого и среднетяжелого состояния пациенток, при наличии повышенного катаболизма, на фоне инфекционно-гнойного процесса не следует применять иммуностимулирующие препараты из группы антигенов или имитаторов антигенов [Пирогенал^♠, глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид^♠), Рибомунил^♠, лизаты бактерий (Бронхо-мунал^♠)]. Антигенная стимуляция у больных и так достаточна и даже избыточна.

Среди других групп препаратов следует отдавать предпочтение сильнодействующим агентам. Обычно это препараты, действенность которых проявляется по всем основным направлениям иммунитета — и противобактериальном, и противовирусном, и противоопухолевом. К ним следует отнести рекомбинантный ИЛ-1 [интерлейкин-1 бета (Беталейкин^♠)], рекомбинантный ИЛ-2 [интерлейкин-2 (Ронколейкин^♠)], рекомбинантные интерфероны [интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный (Реальдирон^♠), интерферон альфа-2b (Реаферон-ЕС^♠, Интрон А^♠) и т.д.], дезоксирибонуклеат натрия (Деринат^♠), аминодигидрофталазиндион натрия (Галавит^♠), оксодигидроакридинилацетат натрия (Неовир^♠), меглюмина акридонацетат (Циклоферон^♠), азоксимера бромид (Полиоксидоний^♠), глутамил-цистеинил-глицин динатрия (Глутоксим^♠), левамизол. Не следует использовать препараты, обладающие выраженной провоспалительной активностью, применение которых обязательно сопровождается увеличением признаков интоксикации [интерлейкин-1 бета (Беталейкин^♠), рекомбинантные интерфероны], а также левамизол, токсичность которого значительно возрастает при сочетанном применении с антибиотиками. Индивидуальные особенности оставшихся препаратов следует описать более подробно.