Оценку клинического состояния пациента с COVID-19 необходимо проводить до, в процессе и после окончания медицинской реабилитации (с желательным наблюдением до 12 мес и последующей оценкой состояния). Контроль клинического состояния больных — первое и обязательное условие, обеспечивающее безопасность реабилитационных вмешательств. Оценка состояния больного проводится мультидисциплинарной реабилитационной командой. Больные с ССЗ, перенесшие COVID-19, должны постоянно находиться под врачебным наблюдением с оценкой функции ССС для предупреждения перехода заболеваний в более тяжелую форму и снижения риска смерти.
План оценки клинического статуса больного на этапах реабилитации:
- оценка истории болезни, скрининг кардиоваскулярных факторов риска и коморбидностей, наличие инвалидности;
- оценка выраженности симптомов, связанных с вирусной инфекцией и появлением или обострением ССЗ: наличие одышки, болевого синдрома в грудной клетке, выявление признаков СН и установление ФК СН по Нью-Йоркской классификации (NYHA), определение ФК стенокардии по классификации Канадской ассоциации кардиологов (Canadian Cardiovascular Society Functional Classification of Angina), классификация тяжести хронической ишемии конечностей по Фонтейну/Рутерфорду (Fontaine/Rutherford class for lower extremities PAD);
- физикальное обследование: оценка видимых слизистых оболочек, антропометрических параметров (рост, масса тела, ИМТ), термометрия, аускультация/перкуссия легких, аускультация сердца, пальпация лимфатических узлов, исследование органов брюшной полости с определением размеров печени, выявление неврологических симптомов (по потребности);
- инструментальное исследование состояния и функции дыхательной (легких) и сердечно-сосудистой систем, проведение УЗИ сосудов нижних конечностей, определение функционального состояния больного, ФРС, переносимости физической нагрузки, повседневной физической активности и жизнедеятельности больного, скрининг питания, оценка безопасности передвижения (равновесия и риска падений);
- лабораторно-биохимическое обследование;
- оценка психологического состояния, когнитивных функций и качества жизни больного.
Шкалы, применяемые для оценки клинического состояния больного:
1. Шкала возбуждения-седации Ричмонда (RASS, Richmond Аgitation-Sedation Scale) применяется для оценки ментальной функции — качества и глубины седации в ОРИТ (см. приложение А-3) [266]. Применяется на I этапе медицинской реабилитации в ОРИТ.
2. Шкала Ватерлоу (Waterlow, 1985) применяется для оценки риска развития пролежней у больных, госпитализированных в ОРИТ (см. приложение А-6). Применяется на I этапе медицинской реабилитации в ОРИТ.
3. Субъективная шкала оценки астении (МFI-20) применяется для получения субъективной количественной оценки общей тяжести астении и ее различных аспектов (см. приложение А-10). Применяется на всех этапах медицинской реабилитации.
4. Шкала болевого поведения BPS (Behavioral Pain Scale) — наиболее достоверная шкала для мониторинга боли в послеоперационном, общем и травматологическом ОРИТ (кроме черепно-мозговой травмы) для малоконтактных пациентов с контролируемыми поведенческими реакциями и двигательными функциями (см. приложение А-1). Отсутствие боли соответствует 0 баллов. Применяется на I этапе медицинской реабилитации в ОРИТ.
5. Визуально-аналоговая шкала боли — ВАШ (Visual Analog Scale) применяется для субъективной оценки интенсивности боли без учета ее причин и локализации (см. приложение А-2). Используется для ведения больных с болью.
0 баллов — отсутствие боли; 1–3 балла — умеренно выраженный болевой синдром, например, во время ходьбы, незначительно выраженный болевой синдром в покое; 4–7 баллов — выраженный болевой синдром во время движений, умеренно выраженный болевой синдром в покое; 8–10 баллов — выраженный болевой синдром в покое.
6. Для оценки риска развития венозных ТЭО [тромбоза глубоких вен и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)] у госпитализированных больных с нехирургическими заболеваниями можно использовать следующие шкалы:
- Шкала Padua (Padua Prediction Score) (см. приложение А-19) [790, 791]. При сумме баллов ≥4 риск венозных ТЭО считается высоким, что указывает на необходимость профилактики антикоагулянтами. Пациенты с COVID-19, госпитализированные с пневмонией, имеют как минимум 2 балла по этой шкале и при дополнительном ограничении двигательного режима попадают в категорию нуждающихся в профилактике венозных ТЭО.
- Шкала IMPROVEDD-VTE (см. приложение А-20) [792]. При сумме баллов ≥2 риск венозных ТЭО считается высоким.
Перед началом физической реабилитации и в период ее проведения у больных COVID-19, особенно у госпитализированных, важно своевременно диагностировать ТЭО. Повышение только уровня D-димера в крови свидетельствует об активации процессов тромбообразования и фибринолиза, но этот параметр не может использоваться в качестве доказательства ТЭО. Кроме того, признаки дисфункции правых отделов сердца и легочная гипертензия, выявляемые при ЭхоКГ, могут наблюдаться при пневмонии и в отсутствие ТЭЛА.
Для оценки вероятности развития ТЭЛА при COVID-19 необходима комплексная интерпретация клинической картины (ухудшение респираторных симптомов, нарастание гипоксемии, нестабильность гемодинамики) и данных лабораторного обследования. Ведущая роль в диагностике ТЭЛА принадлежит выполнению КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием [103].
Имеющиеся данные указывают на необходимость обследовать всех пациентов с COVID-19 на предмет возможных ТЭО вне зависимости от наличия клинических проявлений [116]. Существует и иная точка зрения: с учетом нежелательности дополнительных инструментальных обследований при COVID-19 рутинный скрининг на наличие венозных ТЭО у бессимптомных больных с очень высоким уровнем D-димера без строгих показаний проводить не следует [793].
Для исключения тромбоза глубоких вен нижних конечностей следует проводить УЗИ. Для оценки риска развития венозных ТЭО (тромбоза глубоких вен и/или ТЭЛА) у госпитализированных нехирургических больных можно использовать шкалу Padua (Padua Prediction Score) (см. приложение А-19) или шкалу IMPROVEDD-VTE (см. приложение А-20).