ЦНС может быть уязвимой для SARS-CoV-2, поскольку этот вирус проникает в организм человека через рецепторы АПФ2 на поверхности клеток, включая клетки головного мозга. Описанные при COVID-19 неврологические осложнения чаще встречаются при тяжелом течении болезни [157]. Поэтому у больных COVID-19 необходимо как можно раньше выявлять любые неврологические симптомы как в острый (в активной фазе инфекции), так и в постковидный (после завершения острой фазы COVID-19) периоды для успешной реализации программы нейрокогнитивной и психологической реабилитации.
У больных в ОРИТ нередко развиваются посттравматическое стрессовое расстройство, тревога, депрессия и когнитивные нарушения. Причинами когнитивных расстройств могут быть острая мозговая дисфункция, гипоксия, гипотензия, дисрегуляция глюкозы, а их выраженность зависит от возраста и степени когнитивного дефицита до болезни пациента. Известно, что хроническое постинфекционное воспаление в период long COVID-19 ускоряет нейродегенеративные процессы.
Для исключения когнитивных последствий (особенно у перенесших COVID-19 в тяжелой/очень тяжелой формах, получавших помощь в ОРИТ) до начала реабилитации рекомендуется оценить когнитивную функцию. С этой целью можно использовать Краткую шкалу оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination) и/или Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment) (см. приложение А-15, раздел 24.9) [736], а также опросник субъективного когнитивного дефицита (Percieved Deficits Questionnaire) [737]. При выявлении когнитивных нарушений необходимо проводить специальные реабилитационные мероприятия (например, когнитивные тренинги, когнитивно-поведенческую терапию и т.п.) [269, 738].
В психологической помощи и поддержке нуждаются практически все больные с коронавирусной инфекцией, и особенно при выявлении тревожных расстройств и депрессии [165]. Тревожность, депрессия и нарушения сна встречаются у 30–40% выживших после COVID-19 [739]. Часто выписка пациента домой не сопровождается улучшением его психического статуса. Вероятность развития психического расстройства впервые в жизни у пациентов с COVID-19 в течение 14–90 дней после установления диагноза повышается в среднем на 20%, в том числе при сравнении с другими инфекционными процессами. Следует отметить, что развитие тревожных и депрессивных расстройств у пациентов, перенесших COVID-19, коррелирует с выраженностью постковидных соматических нарушений.
Клиническая картина в виде астено-невротических расстройств, тревожности, симптомов депрессии, чувства страха, бессонницы, агрессии, одиночества может развиваться и у больных с легким течением COVID-19 в период изолированного лечения [164]. Тревога как разновидность эмоционального стресса является триггером более серьезных психологических проблем и причиной снижения иммунитета [740]. У больных COVID-19 часто нарушается качество сна. Ряд лекарств, улучшающих сон, может усугублять дисфункцию дыхательной системы и ухудшать клиническое состояние больного. Следствием медикаментозной терапии, применяемой при лечении COVID-19 или его осложнений, могут быть аффективные нарушения.
Психологическая поддержка может потребоваться больному начиная с I этапа медицинской реабилитации. У больных с эпизодами выраженной дыхательной недостаточности, находившихся на ИВЛ, неминуемо формируется посттравматический стрессовый синдром. Выявить его наличие можно посредством Шкалы оценки влияния травматического события (Impact of Events Scale-Revised). Сложности возникают и при прекращении респираторной поддержки из-за формирования у больного психологической зависимости от аппаратуры (ИВЛ). Такие больные повторно испытывают страх, ужас и беспомощность. В этой связи перед психологом/психотерапевтом мультидисциплинарной реабилитационной команды ставятся особые задачи [269]. На II и III этапах медицинской реабилитация необходимо продолжать психологическую поддержку для профилактики постстрессовых расстройств, депрессии, патологических зависимостей и психосоматических нарушений [2, 260, 269].
На разных этапах медицинской реабилитации для выявления больных с неблагоприятными психологическими последствиями в результате перенесенного COVID-19 рекомендуется проводить оценку психологического статуса. Психическое состояние пациента (уровень психологического стресса, настроение, качество сна) целесообразно отслеживать каждую неделю в острый период госпитализации и последующие этапы реабилитации. Для оценки тяжести нарушения сна (Insomnia Severity Index) может применяться анкета, представленная в приложении А-16 (см. раздел 24.9) [741]. Для выявления симптомов тревоги и депрессии рекомендуется Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, см. приложение А-17, раздел 24.9). Больные с субклиническими признаками психологических расстройств (по данным оценочных шкал) также будут нуждаться в динамическом наблюдении.
У больных в среднетяжелом и тяжелом состояниях медикаментозная психотропная терапия может сочетаться с когнитивно-поведенческой терапией, к которой относят отслеживание и конфронтацию с негативными автоматическими мыслями, переформулирование, отдаление, декатастрофизацию и пр. При выборе психотропных препаратов следует учитывать их влияние на процесс дыхания и функцию ССС (важен тщательный подбор дозы).
Пациента следует обучить простейшим техникам контроля и саморегуляции эмоционального состояния, к которым относятся приемы мышечной релаксации с элементами аутогенной тренировки и дыхательные техники расслабления, поведенческая техника самоконтроля стимула («метод экспозиции») и обучение осознанности. Известно, что дыхательные и физические упражнения оказывают благоприятное психотерапевтическое воздействие, улучшают настроение и положительно влияют на эмоциональное состояние больного, снижая выраженность симптомов тревоги и депрессии [157, 260]. Занятия ЛФК способны не только изменять общую реактивность организма, но и повышать сопротивляемость и стойкость системы органов дыхания к неблагоприятным условиям внешней среды.
K. Liu и соавт. изучали влияние релаксации мышц на симптомы тревоги и качества сна у больных COVID-19 в рамках РКИ (n=51). В группе вмешательства применялась 30-минутная технология прогрессирующей мышечной релаксации (использование эффекта расслабления мышц после их сильного напряжения, метод Джекобсона) в течение 5 дней ежедневно, а контрольная группа получала обычную терапию [742]. На фоне курса мышечной релаксации достоверно уменьшились симптомы тревоги (на 22,3%; р <0,001) и улучшилось качество сна (на 44,3%; р <0,001), в группе контроля положительных изменений не было. Ранее было показано, что метод прогрессирующей мышечной релаксации снижает утомляемость и улучшает качество сна у больных ХОБЛ [743].