Глава 14. Заболевания сетчатки

Сосудистые заболевания

Окклюзия центральной вены сетчатки

Окклюзия вен сетчатки — поражение сосудов сетчатки, сопровождающееся нарушением оттока крови по центральной вене сетчатки или ее ветвям, характеризующееся клинической картиной венозного стаза: полнокровием вен, нарушением проницаемости сосудистой стенки (интраретинальные геморрагии и отек сетчатки), а также возможным нарушением перфузии капилляров сетчатки.

Окклюзия центральной вены сетчатки обычно происходит на уровне решетчатой пластинки склеры. В этой зоне центральная артерия сетчатки (ЦАС) и центральная вена сетчатки находятся в тесном контакте и имеют общую адвентицию. Вследствие ригидности стенок ЦАС происходит механическое сдавливание вены с нарушением ламинарности кровотока, целостности эндотелия, что в дальнейшем и приводит к окклюзии сосуда. Выделяют общие и местные факторы риска развития окклюзии вен сетчатки.

Общие предрасполагающие факторы: артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, системные васкулиты и состояния, сопровождающиеся повышением вязкости крови (например, миеломная болезнь, полицитемия и др.) и гиперкоагуляционным сдвигом системы гемостаза (врожденные и приобретенные формы тромбофилии).

Местные факторы риска: отек или друзы диска зрительного нерва, повышенное внутриглазное давление, ретробульбарная компрессия глазного яблока (опухоль, последствия травмы и др.).

Распространенность окклюзии центральной вены сетчатки среди лиц в возрасте старше 40 лет составляет 2,14 на 1000 человек.

В зависимости от анатомической локализации окклюзии подразделяют на окклюзию центральной вены сетчатки, окклюзию гемицентральной вены сетчатки (верхнюю и нижнюю), окклюзию главной ветви сетчатки (верхневисочную, нижневисочную, верхненосовую и нижненосовую) и окклюзию макулярной ветви сетчатки (верхнюю и нижнюю). По типу поражения окклюзии вен сетчатки разделяют на неишемический (с сохранением капиллярной перфузии сетчатки) и ишемический (со значимым нарушением капиллярной перфузии сетчатки). Переход неишемического типа окклюзии вен сетчатки в ишемический в течение первых 4 мес наблюдается в 15% случаев.

Окклюзия центральной вены сетчатки вызывает быстрое, безболезненное снижение остроты зрения до десятых или сотых, появление метаморфопсий (искажения предметов) и выпадение центральной части поля зрения.

Диагноз ставится на основании биомикроскопии, офтальмоскопии, периметрии, флюоресцентной ангиографии, оптической когерентной томографии с функцией ангиографии.

При офтальмоскопии обнаруживают извитость и полнокровие вен, по ходу окклюзированных сосудов множественные округлые и штрихообразные интраретинальные кровоизлияния, ватообразные очаги и макулярный отек. Картину глазного дна при этом сравнивают с раздавленным помидором (рис. 14.1).

Рис. 14.1. Окклюзия центральной вены сетчатки

При окклюзии гемицентральной или главной ветви центральной вены сетчатки вышеуказанные изменения локализуются только в зоне, дренируемой пострадавшим сосудом, изменения практически никогда не заходят за горизонтальную среднюю линию сетчатки (рис. 14.2).

Рис. 14.2. Окклюзия нижневисочной ветви центральной вены сетчатки

Методами флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии с функцией ангиографии можно определить тип окклюзии, а также степень выраженности отека и ишемии сетчатки (рис. 14.3).

Рис. 14.3. Данные оптической когерентной томографии сетчатки пациента с окклюзией центральной вены сетчатки. Кистозный макулярный отек

Периметрия позволяет оценить светочувствительность сетчатки, которая значительно снижается в центральной ее части. Эти изменения могут иметь обратное развитие или усугубляться в зависимости от течения заболевания.

В основе лечения окклюзии вен сетчатки лежит раннее восстановление проходимости вены (этиотропная терапия совместно с терапевтом).

При наличии снижения зрения, вызванного развитием макулярного отека, в качестве терапии первой линии применяют интравитреальные инъекции антиангиогенных препаратов (ранибизумаба, афлиберцепта) или вводят в стекловидное тело биодеградируемый имплантат с дексаметазоном. Лечение, как правило, является курсовым и может проводиться в течение 2 лет и более. Основной целью терапии является борьба с макулярным отеком и снижение риска развития неоваскулярных осложнений. Наилучший эффект наблюдается при комбинированной терапии, включающей интравитреальное введение лекарственных средств и лазерную коагуляцию сетчатки в зонах с нарушенной капиллярной перфузией. Контрольные осмотры проводят 1 раз в месяц в течение первых 6 мес с постепенным увеличением интервалов между осмотрами по мере стабилизации состояния.

В особом контроле нуждаются пациенты с ишемической окклюзией центральной вены сетчатки, так как у них имеется высокий риск развития неоваскулярных осложнений (вторичная неоваскулярная глаукома, неоваскуляризация диска зрительного нерваи сетчатки). Эти осложнения, как правило, возникают спустя 3–4 мес, но при использовании антиангиогенной терапии могут развиться значительно позже. Развитие неоваскуляризации является показанием к выполнению панретинальной лазерной коагуляции сетчатки. Данный вид лечения направлен на сохранение остаточных зрительных функций и в целом глаза как органа.

Прогноз в отношении зрения при окклюзии вен сетчатки зависит от вида окклюзии, выраженности ишемии сетчатки в области макулы, а также от возможного появления неоваскулярных осложнений.