Pierre-Alexandre Poletti
Одной из сложных и актуальных проблем сосудистой хирургии является ятрогенное повреждение сосудов. Дело в том, что имеющаяся тенденция к повышению хирургической активности во всех отраслях хирургии влечет за собой ряд ошибок врачей, в частности непреднамеренное повреждение артериальных и венозных сосудов. Ятрогенная травма сосудов имеет высокое распространение среди всех травматических повреждений и достигает 12%. Своевременное выявление и вмешательство имеют решающее значение для ведения таких пациентов. Одной из наиболее частых причин повреждения артерий являются лечебно-диагностические манипуляции, выполняемые через бедренную артерию. Частота таких повреждений из совокупности всех других ятрогенных повреждений сосудов, по данным некоторых авторов, достигает 35% [1, 2].
Рентгенэндоваскулярная диагностика и хирургия содержат широкий спектр процедур, многие из которых включают чрескожный артериальный и венозный доступ. По сравнению с хирургическими операциями эти вмешательства относительно безопасны, с общей частотой серьезных осложнений менее 1% [1]. Несмотря на их редкость, сосудистые повреждения, возникающие в результате этих процедур, могут приводить к развитию осложнений, вплоть до летального исхода. Поэтому крайне важно, чтобы специалисты знали об этиологии, клинической картине, диагностике и лечении различных ятрогенных сосудистых осложнений.
Артериальные осложнения
Артериальные вмешательства относительно безопасны, при общей частоте малых осложнений (классификация Clavien–Dindo) менее 10%, а больших осложнений, требующих переливания крови или хирургического вмешательства, менее 1% [2]. Однако риск их развития зависит от места доступа, типа процедуры, факторов риска пациента и опыта оператора.
Частота осложнений, связанных с локализацией сосудистого доступа, колеблется от 0,8 до 1,8% при диагностической артериографии и достигает 9% при эндоваскулярном вмешательстве [3]. Общий риск серьезных осложнений, связанных с ретроградной катетеризацией общей бедренной артерии, составляет менее 2% [4], подмышечной или плечевой артерии варьируется от 2 до 24% [5, 6]. Разница в частоте осложнений связана с топографией сосуда в области пункции, так как мануальный гемостаз при пункции подмышечной и плечевой артерий ограничен неоптимальной костной поддержкой, что чаще приводит к осложнениям в виде тромбозов и образования псевдоаневризм. Лучевой артериальный доступ сегодня все чаще используется интервенционными специалистами благодаря низкой частоте осложнений (до 0,05%), связанных с местом пункции, что выгодно отличает его от бедренного доступа [7]. Однако для большинства вмешательств на периферических сосудах в области брюшной полости и нижних конечностей бедренный доступ остается стандартным подходом из-за его расположения. Пункция артерии должна выполняться по ее центру под углом 45–60 градусов в одну проксимальную стенку сосуда. Несоблюдение этих правил увеличивает риски образования гематомы, псевдоаневризмы или артериовенозной фистулы [8, 9].
Гематома и забрюшинное кровоизлияние. Постпроцедурные кровотечения, или гематомы, встречаются от 2 до 12%, однако менее чем в 1% случаев требуется переливание крови [10, 11].
Гематомы чаще всего возникают в месте сосудистого доступа. Лечение включает локальную компрессию для достижения гемостаза и блокирования провоцирующих факторов (например, коагулопатии, гипертонии) [12]. Если гематома увеличивается, дальнейшее лечение должно включать последовательно — внутривенную заместительную терапию, переливание крови и, возможно, эндоваскулярную или хирургическую коррекцию.
Забрюшинное кровоизлияние является опасным для жизни осложнением бедренного артериального доступа с частотой развития от 0,15 до 0,5%, но с сопутствующей летальностью 6,6% [13–15]. К факторам риска больших кровотечений относят антикоагулянтную терапию, гипертензию, высокую пункцию бедренной артерии (выше паховой связки), а также использование интродъюсеров больших размеров. Забрюшинное кровоизлияние следует заподозрить при последовательном снижении уровня гемоглобина и клинических проявлениях, связанных с кровопотерей, таких как головокружение, ортостатическая гипотензия и/или ипсилатеральная боль в животе. Доплеровское ультразвуковое исследование менее чувствительно, чем компьютерная томография, при обнаружении забрюшинного кровоизлияния. КТ-ангиография брюшной полости и таза может выявить источник активного кровотечения.
Хотя большинство случаев купируются при консервативном лечении, включая прекращение антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии, агрессивную гидратацию и потенциальное переливание крови, активное кровотечение может потребовать выполнения ангиографии для локализации места кровотечения с последующей баллонной тампонадой, селективной эмболизацией или имплантацией стент-графта [16]. При развитии абдоминального компартмент-синдрома вследствие большого забрюшинного кровоизлияния требуется немедленное хирургическое вмешательство [15].
Псевдоаневризма представляет собой локализованный разрыв сосуда, относительно редкое осложнение, чаще всего формируется в месте сосудистого доступа. Это осложнение возникает после диагностических ангиографий в 0,1–0,2%, а после рентгенэндоваскулярных — в 3,5–5,5% случаях [17]. Интродъюсер большого размера — более 7 F (1 F =0,33 мм), затрудненный артериальный доступ, неадекватный мануальный гемостаз и длительное время процедуры являются факторами риска развития псевдоаневризм.
Большинство небольших (<2 см) псевдоаневризм протекают бессимптомно и самопроизвольно тромбируются. Однако большие (>2 см) псевдоаневризмы симптоматичны и обычно требуют активного лечения. Локальная стойкая боль и пульсирующая припухлость в области доступа являются показаниями для проведения УЗИ оценки [18–20]. Дуплексное сканирование имеет высокую чувствительность (94%) и специфичность (97%) при диагностике псевдоаневризм [21]. КТ-ангиография является альтернативным методом диагностики при недостаточной информации УЗИ, особенно при подозрении на развитие сопутствующего забрюшинного кровоизлияния.