В.В. Бояринцев, Н.В. Закарян, А.Г. Давтян, Д.С. Белков
Травма по уровню смертности занимает четвертое место в мире, при этом чаще всех гибнут молодые люди в возрасте до 45 лет. Неконтролируемое кровотечение является наиболее частой причиной ранней смертности, связанной с травмами, составляя почти 30–40% случаев [1].
Существует необходимость в эффективном и действенном оказании медицинской помощи, которая может улучшить показатели выживаемости и максимально уменьшить количество осложнений у больных с данной патологией. Висцеральные кровотечения — главная причина смерти пациентов в первые часы после полученных травм и считается первой причиной потенциально предотвратимой посттравматической смертности. Время — решающий фактор в борьбе с травматическим кровотечением. При наличии гемодинамической нестабильности каждый час задержки действий, направленных на остановку кровотечения, увеличивает риск смерти. Большинство висцеральных повреждений не являются причиной мгновенной смерти. Быстрая госпитализация пациентов с подобными травмами, адекватные реанимационные мероприятия, гемодинамическая стабилизация являются предпосылками для определения дальнейшей тактики их ведения, в которую должно входить по возможности активное и тщательное выявление всех посттравматических повреждений для выбора адекватного лечения.
В соответствии с тактикой ведения травматологические пациенты могут быть разделены на три категории [1].
- Первая — гемодинамически нестабильные пациенты, требующие незамедлительной транспортировки в операционную и выполнения экстренного оперативного вмешательства, в том числе с использованием рентгенэндоваскулярных методов определения источника кровотечения и его остановки.
- Вторая — пациенты находятся на грани стабильности и, возможно, будут нуждаться в оперативном вмешательстве. Они требуют незамедлительного выполнения КТ, и при подозрении на продолжающееся кровотечение — ангиографии с эндоваскулярным лечением.
- Третья — пациенты гемодинамически стабильны и могут динамически наблюдаться с периодическим выполнением КТ и УЗИ. Данная группа требует консервативного ведения.
Согласно данной классификации, основанной на состоянии гемодинамики больного, можно сделать заключение, что пациенты либо направляются на экстренное хирургическое лечение, либо на эндоваскулярное, гемостатическое вмешательство (направленные на устранение источника кровотечения), или же их ведут консервативно, тщательно наблюдая и обследуя.
Хирургия была основным этапом в комплексном лечении пациентов, поступающих с геморрагическим шоком, позволяя получить доступ к кровоточащей полости (анатомической области) тела и остановить кровотечение путем наложения швов, прямого сжатия или хирургической тампонады. Однако в некоторых случаях хирургическое вмешательство часто не может окончательно остановить кровотечение. Поэтому эндоваскулярная хирургия часто является методом выбора при забрюшинном, внутрибрюшном и других кровотечениях. Транскатетерная эмболизация является наиболее часто используемым методом экстренного лечения поврежденных сосудов.
Стремление к минимизации операционной травмы является одной из ведущих тенденций современной медицины. Особенностью малоинвазивной интервенционной хирургии является ее высокая эффективность, которая не уступает традиционным операциям, и относительная безопасность, сопоставимая с терапевтическими методами лечения. Малая инвазивность метода обусловливает уменьшение послеоперационных осложнений, летальности и сроков госпитализации, что в целом не только улучшает результаты, но и значительно уменьшает затраты на лечение. Роль эндоваскулярной хирургии при лечении травм расширилась с диагностических вмешательств до вспомогательного, а у ряда пациентов — до основного метода лечения. Использование транскатетерной эмболизации при лечении жизнеугрожающих посттравматических кровотечений значительно улучшило эффективность хирургического пособия у этих больных.
Пациентов необходимо быстро и точно обследовать для определения причины их травм и выбора приоритетного лечения. Ангиография обеспечивает быструю визуализацию, точную диагностику, ранний анализ и потенциально сокращает время от диагностики до вмешательства. Исторически сложилось так, что диагностическая визуализация повреждений была основной задачей, но теперь она эволюционировала, включив временное или окончательное терапевтическое вмешательство в лечение раненого пациента. Используя различные малоинвазивные эндоваскулярные методы лечения, интервенционная радиология стала неотъемлемым аспектом современной травматологической помощи.
При острой травме используются следующие интервенционные методы лечения.
- Баллонная ангиопластика и/или окклюзия — чрескожное внутрисосудистое вмешательство для расширения просвета сосуда при сужении/закрытии его или для восстановления кровотока при полной его обтурации, а также для временной окклюзии поврежденных сосудов специальными баллонами под высоким давлением. Расширение просвета сосуда приводит к восстановлению артериального кровотока, а при выраженном кровотечении раздувание баллонного катетера проксимальнее зоны артериального повреждения, останавливает или уменьшает кровотечение, что позволяет стабилизировать состояние пациента до проведения основного этапа хирургического или эндоваскулярного лечения. В случае возникновения значительного повреждения сосудистой стенки с целью предупреждения дальнейших осложнений возможна установка стента/стент-графта.
- Стентирование при травме артерий позволяет не только остановить кровотечение, но и сохранить кровоток в поврежденной артерии, что значительно расширяет возможности транскатетерного лечения. Это конструкция представляет собой металлическую трубку из проволочных ячеек. В настоящее время используются стенты различных модификаций, отличающиеся конструктивными особенностями. Непокрытые стенты успешно используются при лечении различных диссекций сосудистой стенки без признаков экстравазального кровотечения. При раскрытии они прижимают интиму к стенке артерии, восстанавливая просвет сосуда. В то же время стент, не имеющий покрытия, находясь в условиях высокоскоростного кровотока, не способен изолировать его в пределах просвета магистральной артерии. Стент-графты применяются для лечения повреждений крупных сосудов, успешно используются для лечения разрывов, перфораций и посттравматических аневризм артерий, что позволяет избежать сложных открытых сосудистых операций. Главной особенностью стент-графта является наличие герметичного и пористого слоя из полимера или ткани, которая, будучи укрепленной на поверхности металлического каркаса стента, способна изолировать основной просвет сосуда. Установка стент-графта в артерию позволяет разобщить нормальный кровоток от паталогического с сохранением просвета сосуда и нормального кровотока через исходную артерию. В случаях значительного сосудистого повреждения эндоваскулярное лечение включает установку стент-графта.
- Транскатетерная эмболизация — это преднамеренная избирательная окклюзия сосуда для остановки кровотока путем введения эмболизирующего материала непосредственно в артерию через ангиографический катетер. Транскатетерная эмболизация может остановить артериальное кровотечение, улучшая таким образом нестабильную гемодинамику. После эмболизации необходимость в открытом хирургическом вмешательстве часто исчезает. Первичной целью эмболизации является остановка кровотечения в зоне травмы сосуда. Вторичная цель состоит в предотвращении нецелевой эмболизации, то есть попадания эмболического материала в ткани, не связанные с зоной кровотечения, предотвращая дисфункцию органа и связанные с этим последствия. Использование микрокатетеров помогает выполнить максимально селективную катетеризацию практически всех сегментов различных артериальных бассейнов. Обычно используются эмболизирующие агенты следующих типов: спирали, микрочастицы, желатиновая губка, окклюдеры, баллоны. Они могут быть временными или постоянными. Желатиновая губка и микроэмболы чаще являются временными, а спирали — постоянными эмболизирующими агентами при острой травме. Выбор эмболизата зависит от локализации и характера травмы, предпочтений оператора и желания сохранить коллатеральный кровоток. Транскатетерная эмболизация сосудов при активном кровотечении или другом типе их повреждения часто считается предпочтительной по сравнению с хирургическим лечением. Транскатетерная эмболизация является основой современной интервенционной терапии при травме.