5.1. Обострение псориаза, обусловленное приемом лекарственных препаратов
ЛП довольно часто становятся причиной обострения псориаза. ЛС, прием которых потенциально может привести к экзацербации процесса, следующие:
- антибиотики — тетрациклин, пенициллин, бициллин, хлорамфеникол (Левомицетин♠) и др.;
- НПВП — фенилбутазон (Бутадион♠), ибупрофен, индометацин и др.;
- аскорбиновая кислота (Витамин C♠) и витамины группы B — тиамин (Витамин B1♠), пиридоксин [Пиридоксина гидрохлорид (витамин B6)♠], цианокобаламин [Цианокобаламин (Витамин B12)♠];
- â-блокаторы;
- препараты лития;
- антиконвульсанты;
- психотропные препараты;
- различные цитостатики;
- хлорохин (Делагил♠);
- иммуномодуляторы (препараты ИФН, ИЛ и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор);
- вакцины, сыворотки и др.
В случаях с данными группами препаратов латентный период между началом приема ЛС и манифестацией псориаза может быть значительным.
Наиболее часто в клинической практике встречаются случаи ладонно-подошвенного псориаза на фоне терапии â-блокаторами, ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента или блокаторами кальциевых каналов, а также антидиабетическими препаратами, антидепрессантами. Тактика ведения пациентов при обострении псориаза на фоне приема ЛС: отмена препарата, если показания для его приема не были обусловлены жизненной необходимостью. В случаях приема препарата по жизненным показаниям, например â-блокаторов, необходимо рекомендовать консультацию специалиста, назначившего данное ЛС, с целью смены препарата. Различные ЛС из одной фармакологической группы могут по-разному влиять на псориаз, поэтому внутригрупповая замена — это оптимальная тактика у таких пациентов.
В качестве практического инструмента для определения рисков развития псориаза, связанного с ЛП, возможно использовать оценочную шкалу Naranjo (табл. 5.1).
Таблица 5.1. Оценочная шкала Naranjo для определения причинно-следственной связи приема лекарственных средств и развития побочной реакции
| Вопрос | Ответ |
| Были ли ранее достоверные сообщения об этой реакции? | Да = 1 Нет = 0 Не знаю = 0 |
| Реакция возникла после введения подозреваемого лекарства? | Да = 2 Нет = 1 Не знаю = 0 |
| Улучшилось ли состояние больного после прекращения введения лекарства или после введения специфического антагониста? | Да = 1 Нет = 0 Не знаю = 0 |
| Возобновилась ли побочная реакция после повторного введения препарата? | Да = 2 Нет = 1 Не знаю = 0 |
| Есть ли причины (кроме лекарства), которые могли вызвать реакцию? | Да = 1 Нет = 0 Не знаю = 0 |
| Возобновилась ли реакция при использовании плацебо? | Да = 1 Нет = 1 Не знаю =0 |
| Было ли лекарство обнаружено в крови (или других жидкостях) в концентрациях, известных как токсичные? | Да = 1 Нет = 0 Не знаю = 0 |
| Была ли реакция более тяжелой после увеличения дозы и менее тяжелой после уменьшения? | Да = 1 Нет = 1 Не знаю = 0 |
| Отмечал ли больной аналогичную реакцию на то же или подобное лекарство при любых прежних его приемах? | Да = 1 Нет = 0 Не знаю = 0 |
| Была ли побочная реакция подтверждена объективно? | Да = 1 Нет = 0 Не знаю = 0 |
В последнее время появились данные об ассоциации развития псориаза с препаратами таргетной терапии — МАТ и малыми молекулами, такими как ингибиторы ФНО и JAK. Понимание существования потенциального риска развития псориаза, связанного с ЛП, имеет клиническое значение, когда выбор оптимального метода терапии должен проводиться с учетом не только эффективности, но и возможной ассоциации с коморбидной патологией (манифестация и экзацербация псориатического процесса). Однако в реальной клинической практике дифференциальная диагностика обострения классического псориаза и псориаза, индуцированного ЛС, — достаточно сложная задача, при этом следует отметить, что, по данным гистологического исследования и клинического течения, они имеют определенные различия.
В этом плане важным является подробный сбор анамнеза по поводу сопутствующей патологии и ЛС, получаемых пациентом, особенно в случаях упорного течения псориаза, резистентного к стандартной терапии.
Среди наиболее распространенных провоцирующих факторов у детей и подростков можно отметить прием ЛП группы ИФН и некоторых других иммуномодуляторов, широко и зачастую необоснованно используемых в педиатрической практике. Причиной появления псориаза у детей могут быть профилактические прививки, а также реакция Манту. Наиболее часто дебют псориаза ассоциируют со следующими видами прививок: адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС), вакциной туберкулезной Бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ), а также вакцинацией против гепатита В.
Отдельно следует отметить случаи развития генерализованного пустулезного псориаза или эритродермии на фоне отмены системных ГК. Нерациональное, а порой и бесконтрольное их применение (например, самостоятельные инъекции дюрантных ГК) приводит к грозным последствиям: синдрому «рикошета» (обострению с более тяжелыми проявлениями псориаза, нежели до применения ГК), тахифилаксии (неэффективности стандартной системной противовоспалительной терапии), системным побочным эффектам ГК (синдрому Кушинга, инсулинорезистентности, неконтролируемому артериальному давлению, остеопорозу и т.д.).