Глава 2. Терапия больных псориазом

Лечение больных псориазом в соответствии с концепцией достижения конечных целей — это как можно более раннее начало терапии и строгое соблюдение клинических рекомендаций, которые основываются на использовании методов с высокой доказательной базой.

На сегодняшний день неоспоримым является тот факт, что бремя псориаза выходит за пределы физических страданий, и даже пациенты с небольшими поражениями считают свою болезнь большой проблемой в повседневной жизни. Реальное улучшение качества жизни больных псориазом становится очевидно только тогда, когда достигается полное или почти полное очищение кожного покрова (PASI 90–100).

Лечение пациентов с псориазом — достаточно сложная задача и подразумевает персонифицированный подход. Данное обстоятельство обусловлено многими причинами: хроническим течением (частые рецидивы) и важностью достигать «контролируемого уровня», наличием разнообразных клинических форм и стадий заболевания (подбор рациональной терапии с точки зрения локализации и остроты процесса), нанесение на различные по площади очаги поражения топических средств (использование и при распространенных формах), возможные комбинации методов (повышение эффективности на фоне приемлемой безо­пасности), показания для применения таргетной терапии.

При назначении лечения учитываются следующие факторы: степень тяжести, стадия процесса, фенотип, локализация и влияние псориаза на качество жизни, совокупность которых определяет объем терапевтических мероприятий. На выбор метода терапии также оказывают влияние сопутствующая соматическая патология, наличие ПсА или факторов (предикторов) риска его развития. Так, концепция раннего назначения ГИБП у пациентов с предикторами развития ПсА или субклиническим воспалением суставов — эффективная стратегия вторичной профилактики не только костной деструкции, но и, возможно, развития симптомов ПсА. Имеются определенные особенности тактики ведения пациентов в детском возрасте (описано в главе 4).

Лечение включает топическую терапию, применение системных базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), ГИБП, блокаторов внутриклеточных сигнальных путей и методов ФТ, которые направлены на купирование воспаления, снятие обострения, пролонгацию ремиссии. В большинстве случаев при псориазе используется курсовое лечение, однако стратегия генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ) подразумевает длительное применение данной группы препаратов для осуществления контроля над заболеванием. В отношении ограниченного псориаза с локализацией на ВЧГ при ладонно-подошвенной форме целесообразно назначение поддерживающей терапии после разрешения процесса, что способствует пролонгации эффекта и улучшению качества жизни пациентов. Еще одна тактика, показавшая эффективность в клинической практике, — это применение топических препаратов по принципу «необходимости», то есть использование при появлении свежих высыпаний ограниченного характера. Данная тактика оправдала себя у пациентов с ограниченным псориазом и постоянно рецидивирующим течением при применении комбинации кальципотриола и бетаметазона, активированного пиритиона цинка.

В клинической практике важно определять сроки оценки эффективности лечения: для топической терапии первичная конечная точка — 2–4 нед, для системной базисной противовоспалительной терапии — 4–6 нед, для блокаторов внутриклеточных сигналов — 4 нед, для ГИБП сроки разнятся от 12 нед до 16 нед. Первичная конечная точка (положительная динамика индексов тяжести) позволяет определить, эффективен ли данный метод у пациента, и своевременно поменять тактику (комбинированная терапия или смена препарата). Вторичная конечная точка — максимальный клинический эффект метода — также по срокам отличается: для топической терапии это 4–8 нед, для ГИБП в среднем 16–20 нед. Необходимо информировать пациентов об ожидаемом эффекте и его сроках, возможных побочных эффектах, так как это не только повышает комплаентность к терапии, но и предупреждает дискредитацию метода.

Эффективность лечения оценивается по динамике клинической симптоматики с учетом высоковалидных индексов PASI и/или BSA. В соответствии с международными и российскими клиническими рекомендациями достаточным является клинический ответ PASI 75, однако современная концепция «лечение до достижения цели» (тактика treat-to-target, T2T) рассматривает PASI 90 и PASI 100 как наиболее приемлемую цель терапии. В исследованиях для оценки влияния заболевания и его лечения также используют ДИКЖ.

BSA: оценка площади поверхности тела, затронутой псориазом, в %. При подсчете используют схему, представленную на рис. 2.1. На анатомических зонах цифрой указан процент поверхности (ладонь пациента принимается за 1% от всей поверхности тела).

PASI используется для оценки тяжести псориатического процесса и эффективности проводимой терапии. Индекс разработан Fredriksson T., Pettersson U. в 1978 г. Это клиническая система оценки, с помощью которой определяются площадь поражения поверхности тела и интенсивность основных клинических симптомов.

Оцениваемые показатели: степень выраженности эритемы, инфильтрации и десквамации по следующей шкале:

0 — отсутствие симптома;

1 — слабая степень выраженности;

2 — умеренная степень выраженности;

3 — значительная степень выраженности;

4 — очень сильная степень выраженности.

Для определения площади каждой зоны удобно использовать ладонь пациента: 10% головы, 5% руки, 3% туловища, 2,5% нижней конечности. Площадь пораженной кожи на четырех анатомических местах (голове, верхних конечностях, туловище и нижних конечностя) по шкале: