8. Побочные явления и осложнения клеевой облитерации вен

Безопасность и эффективность клеевой облитерации подкожных вен показана в нескольких международных исследованиях (Feasibility, 2011, 2013; eSCOPE, 2012, 2020; VeClose, 2013, 2020; WAVES, 2016, 2017). Вместе с тем, как и любой другой метод лечения, клеевая технология имеет свои возможные побочные явления и осложнения. При этом отсутствуют такие характерные для термооблитерации осложнения, как парестезии вследствие повреждения кожных ветвей n. saphenous и n. suralis, возможность термических ожогов, внутрисосудистой фрагментации и эмболии нагревательного элемента. Больших осложнений, таких как тромбозы глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, после клеевой облитерации вен в доступной литературе не описано. Наряду с этим малые осложнения после клеевой облитерации вен достаточно специфичны. К ним относятся чаще всего флебитическая («флебитоподобная») реакция кожи (по типу гиперчувствительности к клею замедленного типа) и реже — образование гранулем и миграция клея с пролабированием в глубокую вену.

Основными клиническими признаками флебитической реакции являются гиперемия и зуд кожи, иногда сопровождающиеся локальной болезненностью и отеком (рис. 23). Частота реакции гиперчувствительности, по данным разных авторов, варьирует в пределах 3–20%, и она, как правило, возникает на 7–14-е сутки послеоперационного периода. Факторами риска при этом считаются супрафасциальное расположение целевой вены с глубиной менее 1 см от поверхности кожи и диаметр вены 8 мм и более. Флебитическая реакция в абсолютном большинстве случаев имеет благоприятный исход и довольно эффективно купируется назначением противовоспалительной и антигистаминной терапии.

Рис. 23. Флебитическая реакция на 7-е сутки после клеевой облитерации большой подкожной вены справа

Образование гранулем инородного тела наблюдается менее чем у 1% больных в результате экстравазации клея в мягкие ткани места венозного доступа. Попадание клея в мягкие ткани индуцирует гранулематозное воспаление с инфицированием и абсцедированием, требующего хирургического вмешательства. Клиническая картина при этом типична для гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей в виде резко болезненного гиперемированного инфильтрата с флюктуацией (рис. 24). Как правило, формирование гранулемы происходит в течение 3–6 мес.

Рис. 24. Гранулема левой голени (через 3 мес после клеевой облитерации обеих больших подкожных вен)

Для профилактики этого побочного эффекта особое значение имеет тщательное соблюдение протокола введения клея в самом конце процедуры. При этом последняя доза клея в вену вводится при появлении в месте доступа доставочного катетера, то есть когда кончик катетера находится на расстоянии 5 см от точки доступа. В момент введения последней дозы необходимо убедиться, что кончик доставочного катетера не вышел из просвета вены. В противном случае риск экстравазации клея будет очень высоким. При наличии гранулемы инородного тела с его инфицированием выполняется его хирургическое иссечение, вскрытие и дренирование гнойного очага по общеизвестным правилам.

Миграция клея с пролабированием в глубокую вену, так же именуемое некоторыми авторами, как клей-индуцированный тромбоз (EGIТ-Endovenous Glue-Induced Thrombosis), наблюдается, по разным данным, в 1,4–6,9% случаев. Это осложнение обнаруживается в ходе послеоперационного эхоконтроля зоны соустья. При этом наблюдается экструзия клеевого субстрата в глубокую вену, хорошо визуализируемая при УЗИ (рис. 25).

Рис. 25. Миграция клея в глубокую вену (через 3 дня после клеевой облитерации обеих больших подкожных вен)

Для профилактики этого осложнения исключительно важно правильное позиционирование кончика доставочного катетера в приустьевой зоне на расстоянии 5 см от соустья. Фактором риска развития этого осложнения считается диаметр целевой вены менее 5 мм. На фоне антикоагулянтной терапии в сроки 1–3 мес это осложнение эффективно нивелируется. Как было указано выше, случаи тромбоэмболии легочной артерии или эмболии клеевого субстрата в настоящее время в мировой литературе не описаны.