Острые медиастиниты одонтогенного генеза имеют глубокую локализацию, в связи с чем их симптоматика маскируется клиникой течения первичной флегмоны глубоких клетчаточных пространств шеи и дна полости рта.
Видовой состав микрофлоры острого одонтогенного медиастинита представлен грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами, в большинстве случаев в виде микробных ассоциаций. Назначение антибиотиков необходимо осуществлять только после определения чувствительности выделенных бактерий к антимикробным средствам.
Начальными рентгенологическими признаками развития острого одонтогенного медиастинита при флегмонах шеи и дна полости рта являются наличие малого количества газа в тканях шеи, исчезновение выпячивания крупных сосудов, дуги аорты и легочной артерии.
При острых одонтогенных медиастинитах в диагностические мероприятия следует включать динамическое рентгенологическое исследование органов грудной клетки и средостения, проводимое ежесуточно до появления положительной динамики лечения. Отрицательная рентгенологическая динамика со стороны органов грудной клетки и средостения при отсутствии положительной клинической динамики является признаком развития глубокой гнойно-воспалительной патологии в средостении и требует активной хирургической тактики.
Для каждого признака рекомендуется находить его прогностическое значение по методике Н.М. Амосова и соавт. (1975).
Медиастинит характеризуется жалобами на самопроизвольную боль за грудиной, усиливающуюся при наклоне или повороте шеи, слабость, недомогание, головокружение, кашель, затруднение дыхания, повышение температуры до 39–40 °С.
Не менее важным признаком является возникновение загрудинной боли. Глотание затрудняется и позже становится совершенно невозможным. Больные с трудом принимают жидкую пищу, некоторые из них не в состоянии проглотить даже слюну, и она в большом количестве, до литра в сутки, выделяется из полости рта.
Пульс достигает 140–150 ударов в минуту, аритмичен, слабого наполнения и напряжения. Отмечается тахикардия, число дыхательных движений достигает 45–50 в минуту, дыхание поверхностное, вдох значительно укорочен, выдох в 2–3 раза удлинен, повышается артериальное давление, выявляются расширение границ сердца, систолический шум на его верхушке. У части пациентов артериальное давление снижено или неустойчиво на фоне предельной тахикардии.
В легких чаще определяются только жесткое дыхание, усиление бронхососудистого рисунка на рентгенограмме, у отдельных больных имеются отчетливые признаки очагового или диффузного воспаления легких, абсцедирования с развитием плеврита, пиопневмоторакса или гангренизации легких.
Местные проявления также весьма разнообразны и зависят от локализации, распространенности первичного гнойного очага и продолжительности заболевания. Характерными признаками распространения воспалительного процесса в средостении служат отек и гиперемия переднебоковой поверхности шеи с распространением на проекцию рукоятки грудины, над- и подключичные области, переднебоковые и верхние отделы грудной клетки.
Отмечаются пастозность кожи головы, шеи, верхней конечности с больной стороны, а также синдром верхней полой вены.
Условно специфичными для острого одонтогенного медиастинита признаками можно считать самопроизвольные загрудинные боли и усиление их при запрокидывании головы назад (симптом Герке), резкую болезненность и усиление загрудинной боли при пальпации инфильтрата вдоль проекции сосудисто-нервного пучка шеи (симптом Иванова). Вместе с тем такие клинические проявления, как отек лица и надключичной области, расширение подкожных вен лица и шеи, охриплость голоса, гипотензия (как следствие сдавления нервных и венозных стволов шеи), наблюдаются при медиастините непостоянно и чаще недостаточно отчетливо выражены.
Высокая разрешающая способность рентгеновских лучей позволяет обнаружить малое количество газа, которое не удавалось определить с помощью пальпации и аускультации. Появляется возможность установить, в каких именно тканях располагается газ, а значит, и судить о глубине, локализации и распространенности гнойного процесса.
При распространении гнойно-некротического процесса в заглоточное пространство у большинства пациентов рентгенологически определяется смещение пищевода кпереди и появление тени расширенного предпозвоночного пространства.
При рентгенологическом исследовании выявляется увеличение тени средостения и наличие газа за грудиной, что свидетельствует о начале развития медиастинита. Рентгенологическая картина медиастинита характеризуется исчезновением выпячивания крупных сосудов, дуги аорты и легочной артерии. Усиливается линия медиастинальной плевры с обеих сторон, и отмечаются тени расширения средостения вначале в верхних отделах, затем — по всему средостению.
При позднем обращении больных к стоматологу с флегмоной шеи и дна полости рта, при позднем оказании специализированной помощи глубокая флегмона шеи и дна полости рта может осложниться развитием острого гнойного медиастинита.
Лечение одонтогенных контактных медиастинитов имеет некоторые особенности, которые касаются в основном двух аспектов — устранения первичного источника заболевания и выбора доступа к средостению.
Устранение источника при одонтогенном медиастините включает не только вмешательство на первичном очаге, но и вскрытие и дренирование соответствующих гнойников шеи и дна полости рта. Хирургическое лечение заключается во вскрытии флегмоны, некротомии и дренировании флегмон широкими и, как правило, множественными разрезами с ревизией всех вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств лица и шеи.
Вскрытие и дренирование средостения чаще проводятся из боковых шейных доступов по Разумовскому, в части случаев дополняются разрезом по средней линии шеи. Если острый воспалительный процесс захватывает переднюю и боковые поверхности шеи, дренирование средостения проводится с двух сторон.
При распространении воспалительного процесса в нижние отделы заднего средостения шейная медиастинотомия должна дополняться дренированием средостения по Насилову.