Глава 1. История нейрохирургии

Выделение нейрохирургии в отдельную медицинскую специальность произошло на рубеже XIX и XX вв., но ее корни уходят в глубокую древность. Самые древние черепа со следами трепанации датируют 12-10 тыс. лет до н.э., в оставшемся от цивилизации инков Перуанском некрополе (2000 лет до н.э.) примерно 10% черепов имеют следы трепанации, причем характер костных изменений указывает на то, что большинство больных успешно переносили операцию (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Череп со следами трепанации и признаками регенерации кости из Перуанского некрополя

На территории России (Горный Алтай) обнаружены датированные V-III вв. до н.э. три черепа со следами трепанации, на двух из них выявлены признаки регенерации кости.

Около 1/3 трепанаций выполняли по поводу черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Показания к трепанации черепа в остальных 2/3 случаев остаются неясными. Трепанацию проводили путем выскабливания кости, применяли долота, кусачки и конические фрезы.

Инки осуществляли и пластику костных дефектов золотыми или серебряными пластинами. Первое описание трепанации черепа приведено Гиппократом в сочинении "О ранах головы". В Средние века методика трепанации существенных изменений не претерпела, но трепанацию часто выполняли для лечения психических заболеваний, и нередко у операционного стола оказывались шарлатаны (рис. 1.2).

Рис 1.2. И. Босх. Извлечение камня глупости

В истории средневековой Руси известны только трепанации по поводу ЧМТ. Первое собственно нейрохирургическое руководство (Tractatus de Fractura Calvae sive Cranei a Carpo editus) опубликовано в 1518 г. в Болонье Беренгарио да Капри (Berengario da Capri, 1470-1550 гг.) (рис. 1.3, 1.4). Работа посвящена в первую очередь описанию успешного лечения автором перелома затылочной кости у Лоренцо де Медичи, но есть и обобщающие рекомендации.

Рис. 1.3. Титульный лист первой в мире монографии по нейрохирургии. Из кн.: Berengario da Capri. Tractatus de Fractura Calvae sive Cranei a Carpo editus. Bologna: Impressum per Hieronymum de Benedictus, 1518

Рис. 1.4. Инструменты для трепанации начала XVI в.

Большой вклад в развитие техники трепанации внес Амбруаз Паре (Ambroise Pare, 1510, по другим источникам 1509 или 1517-1590 гг.), который подробно описал инструментарий и методику трепанации, удаления остеомиелитически пораженной кости, дренирования субдуральных гематом и эмпием, предложил методику репозиции вдавленных переломов черепа (рис. 1.5).

Рис. 1.5. Амбруаз Паре (Ambroise Pare). Портрет и иллюстрации техники трепанации. Из кн.: Pare A. The Works of That Famous Chirurgion Ambroise Parey Translated Out of Latine and Compared with the French by Thо. Johnson. London: Richard Coates, 1649

Развитие нейроанатомии в XVII в. связано в первую очередь с именем Виллизия (Thomas Willis, 1621-1675 гг.). Опубликованную им в Лондоне в 1664 г. "Мозговую анатомию" (Cerebri Anatomie) (рис. 1.6) современники считали наиболее точным руководством. Виллизий также первым предложил термин "неврология", понимая его только в анатомическом смысле, то есть как науку о нейронах (а не как клиническую дисциплину).

Рис. 1.6. а - Виллизий (Thomas Willis); б - первое изображение артериального круга большого мозга. Из кн.: Willis Т. Cerebri Anatomie: cut Accessit Nervorum Descriptio et Usus. London: J. Flesher, 1664

Одновременно с анатомической наукой развивалась хирургическая техника. В книге И. Шульца [Johannes Schultes (Scultetus), 1595-1645 гг.] Armamentarium Chirurgicum, переведенной с латинского на многие языки, приведены описания и изображения множества использовавшихся тогда для трепанации инструментов, среди которых есть похожие на современные распаторы, элеваторы, кусачки (рис. 1.7, 1.8).

К началу XVIII в. в европейских странах кустарное изготовление медицинских инструментов уступило место промышленному. В России также было налажено изготовление медицинских инструментов, и с 1738 г. все штатные врачи, в том числе военные, имели полноценные (для своего времени) хирургические наборы, включая инструменты для трепанации. В 1744 г. Мартын Шеин издал первый русский анатомический атлас.

Рис. 1.7. Виды и техника трепанации. Из кн.: Scultetus I. Armamentarium chirurgicum XLIII. Ulm: Typis&Impensis Balthasari Klihnen, 1655. Основным показанием к трепанации, как видно, были черепно-мозговые повреждения. Крестообразный разрез кожи без последующего зашивания обеспечивал дренирование раны

Рис. 1.7. Окончание

В XVIII в. трепанацию черепа традиционно применяли при ЧМТ, владеть ее техникой был обязан каждый дипломированный врач. Среди экзаменационных вопросов по хирургии трепанации черепа уделяли первостепенное значение. При этом не было увлечения трепанацией как панацеей, о чем свидетельствуют дошедшие до нас (в комментариях к "Хирургии" Платнера, составленных Мартыном Шеиным) немногочисленные клинические описания 1744-1757 гг. В одном из таких описаний сообщают, что раненому "голову проломили... череп у мозг был вдавлен перста на два", в Адмиралтейском госпитале "с превеликим трудом оные отломки вынуты, тут найдена жестокая матьТвердая мозговая оболочка. прорвана", раненый, "будучи пользован...главным лекарем Мартыном Шейным, который и самаго мозгу унцевРусская унция массы составляла 29,86 г. до четырех вычерпал, чрез два месяца и восемь дней выздоровел, мозг наполнился, жестокая мать в дыре проломленной присовокупилась".

Вторую половину XVIII в. характеризует дальнейший прогресс медицинской науки и практики. Kонцепция патологической анатомии Дж. Морганьи (Giovanni Battista Morgagni, 1682-1771 гг.), связывающая каждую нозологию со специфическим патологическим субстратом, изменила философию всей европейской медицины и в том числе обосновала целесообразность удаления опухоли любой локализации (рис. 1.8, 1.9).

Первые нейроонкологические операции в истории медицины были выполнены по поводу гиперостотических (вызывающих локальное утолщение кости) или разрушающих кость опухолей свода черепа (рис. 1.10). Связано это с относительной простотой прижизненной диагностики таких новообразований.