Глава 15. Неврологические осложнения дегенеративных заболеваний позвоночника

Позвоночник человека выполняет сложную функцию опорной конструкции, обеспечивающей значительную подвижность. Эти функциональные возможности определяет сегментарное строение позвоночника с определенной свободой движений в отдельных его звеньях. Одним из важнейших элементов этой конструкции выступают межпозвонковые диски, выполняющие амортизирующие функции и обеспечивающие движения в меж­позвонковых суставах.

Патогенез

Межпозвонковые диски состоят из фиброзного кольца и расположенного в центре диска студенистого ядра. Диски в значительной степени определяют высоту позвоночного столба: их суммарная длина составляет 1/4 длины позвоночника. Диск связан с вышележащими и нижележащими позвонками с помощью хрящевых гиалиновых пластинок. Фиброзное кольцо состоит из концентрически расположенных слоев прочных соединительнотканных волокон. Студенистое ядро представляет круглое эластичное образование, состоящее из соединительной ткани с большой гидрофильностью. Студенистое ядро взрослого человека содержит до 70% воды. С возрастом содержание воды и эластические свойства диска существенно снижены.

По передней и задней поверхностям позвоночника проходят мощные продольные связки, которые делают конструкцию позвоночника еще более прочной. Задняя продольная связка укрепляет обращенную в спинномозговой канал поверхность фиброзного кольца меж­позвонкового диска, препятствуя его смещению в этом направлении. В то же время боковые поверхности дисков, особенно в поясничном отделе, где задняя продольная связка сужена, оказываются менее прочными. Эта особенность строения межпозвонковых дисков и связочного аппарата позволяет объяснить механизмы формирования их дегенеративных изменений. Прочность и подвижность общей конструкции позвоночника обеспечивают также суставы лежащих рядом позвонков и расположенные между дужками позвонков желтые связки. Межпозвонковые диски выполняют функцию своеобразных амортизаторов. При вертикальной нагрузке студенистое ядро уплощено и растягивает фиброзное кольцо. При прекращении нагрузки оно занимает нормальное положение. При поворотах, наклонах, разгибании позвоночника также происходит соответствующая деформация студенистого ядра и фиброзного кольца.

Разные отделы позвоночника испытывают различную нагрузку. Особенно значительная нагрузка приходится на диски поясничного и шейного отделов, поскольку они наиболее мобильны. Этим в значительной степени объясняют то, что происходящие с возрастом дегенеративные изменения в позвонках, дисках и связочном аппарате наиболее выражены в шейном и поясничном отделах. Следует отметить еще одну особенность межпозвонковых дисков — их кровоснабжение. Мелкие сосуды, кровоснабжающие диски, полностью запустевают уже к 20–30 годам, и обменные процессы в дисках происходят путем диффузии и осмоса.

Все перечисленные факторы (постоянная механическая нагрузка, изменения обменных процессов и гидрофильности) неизбежно приводят к дегенеративным изменениям в дисках, самих позвонках, дугоотросчатых суставах и их связочном аппарате. Генетическая предрасположенность, значительная физическая нагрузка, связанная с особенностью жизни и работы, травмы влияют на выраженность структурных изменений в межпозвонковых дисках и определяют возраст, в котором они возникают. Фиброзное кольцо теряет эластичность, в нем обнаруживают трещины, в которые при нагрузке все более и более внедряется студенистое ядро, перемещаясь к периферии диска. Если еще сохранены наружные слои фиброзного кольца, то в месте его наибольшего истончения происходит выпячивание диска — возникает так называемая протрузия диска.

При полном разрыве волокон фиброзного кольца содержимое студенистого ядра выходит за его пределы — возникает грыжа межпозвонкового диска (рис. 15.1, 15.2). Выпавший фрагмент утрачивает связь с пульпозным ядром и может быть свободно расположен в просвете спинномозгового канала (секвестрация диска).

Рис. 15.1. Срединная грыжа меж позвонкового диска

Рис. 15.2. Боковая грыжа межпозвонкового диска, вызывающая сдавление спинального корешка

Очень важно, в каком направлении происходит выпячивание или выпадение диска. Задняя и передняя поверхности дисков дополнительно укреплены продольными связками позвоночника, поэтому чаще происходит боковое (латеральное) смещение диска в сторону межпозвонкового отверстия, через которое проходит спинномозговой корешок. Грыжа межпозвонкового диска обусловливает сдавление соответствующего корешка с развитием болевого синдрома (дискогенная радикулопатия).

Реже может произойти выпячивание диска в просвет позвоночного канала по средней линии (срединная грыжа диска). Неврологические последствия срединных грыж зависят от отдела позвоночника, в которых они возникают (грыжи поясничного отдела могут привести к сдавлению корешков конского хвоста, а крупные шейные могут стать причиной поражения шейного отдела спинного мозга).

При разрушении прилежащих к позвонкам хрящевых пластинок студенистое ядро может проникать в расположенный рядом позвонок, в результате чего возникают грыжи Шморля, которые, как правило, бессимптомны, их обнаруживают при рентгенологическом обследовании. В ряде случаев возможен спонтанный лизис грыжи, обусловленный воздействием протеолитических ферментов.

Вследствие дегенерации межпозвонковых дисков происходит их склерозирование, нарушение подвижности позвонков, уменьшение промежутков между ними, диагностируют остеохондроз.

Спондилоартрит представляет собой комплекс изменений в позвонках, связочном аппарате, дугоотростчатых суставах, которые могут стать причиной болевых синдромов. К этим изменениям относят формирование костных остеофитов, вдающихся в позвоночный канал, межпозвонковое отверстие или канал позвоночной артерии. Эти остеофиты сформированы по краям суставных поверхностей позвонков, области унковертебрального сочленения. Нередко этому сопутствуют утолщение и оссификация продольной связки, при этом деформированные края позвонков и оссифицированные прилежащие части связок формируют костные скобки (рис. 15.3). С возрастом признаки спондилоарита обнаруживают у большинства людей (у 90% мужчин старше 50 лет и у 90% женщин старше 60 лет). В большинстве случаев он протекает бессимптомно или в сопровождении умеренно выраженных болевых ощущений, существенно не влияющих на активность и трудоспособность.