Глава 27. Радиочастотная денервация тазобедренного и коленного суставов

Джон Трэн, Филип Пенг

Введение

Остеоартрит является наиболее частой разновидностью артрита крупных суставов и проявляется болевым синдромом с усилением болевых ощущений при физической нагрузке и уменьшением их в покое. Наиболее часто встречаются остеоартрит тазобедренного и коленного суставов. В целом поражение тазобедренного и коленного суставов находится на 11-м месте в списке причин утраты трудоспособности. Частота распространения остео-
артрита тазобедренного сустава первой и второй стадии составляет 19,6% (95% доверительный интервал 16,7, 23%) и 4,2% (95% доверительный интервал 2,9, 6,1%) соответственно. Частота распространения остеоартрита коленных суставов первой стадии составляет 25,4% (95% доверительный интервал 24,1, 26,1) и второй стадии — 15,4% (95% доверительный интервал 14,2, 16,7). Тактика ведения пациентов с остеоартритом крупных суставов включает применение вспомогательных ортопедических устройств, физическую нагрузку, снижение веса, самоконтроль, лекарственную терапию и хирургическую коррекцию. В табл. 27.1 изложены различные методы лечения остеоартрита крупных суставов.

РЧА сенсорных нервов коленного и тазобедренного суставов является достаточно новым методом лечения остеоартрита и вызывает особый интерес у врачей. За последнее время были опубликованы 2 обзорные статьи о РЧА с информацией о визуализации анатомических особенностей суставных ветвей нервов под рентгенологическим или ультразвуковым контролем. Затем были опубликованы 2 статьи об анатомических особенностях суставных ветвей нервов передней части капсулы тазобедренного и коленного суставов. Более того, проведено 2 крупных РКИ и 1 продолжительное (1 год) ретроспективное исследование на тему РЧА нервов коленного сустава при остеоартрите. Эта глава суммирует анатомические, ультразвуковые и технические особенности процедуры РЧА сенсорных нервов тазобедренного и коленного суставов.

Таблица 27.1. Сравнение различных методов лечения остеоартрита крупных суставов

Тазобедренный сустав

Суставные ветви нервов тазобедренного сустава

Сенсорные нервные волокна передней части суставной капсулы тазобедренного сустава являются ноцицептивными, тогда как волокна задней части капсулы сустава — проприоцептивными. Три крупных нерва иннервируют переднюю капсулу тазобедренного сустава — бедренный, добавочный запирательный и запирательный (рис. 27.1).

Рис. 27.1. Схематичная диаграмма расположения суставных нервных волокон в передней части капсулы тазобедренного сустава. Бедренный, запирательный и добавочный запирательный нервы обозначены разными цветами. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Оригиналы иллюстраций изменены с разрешения доктора Марии Фернанды Роджас)

Бедренный нерв формируется из задних ветвей второго, третьего и четвертого поясничных нервов (L2–L4). В области живота бедренный нерв идет в нижнелатеральной части, позади поясничной мышцы и впереди подвздошной мышцы. Сенсорные нервные волокна тазобедренного сустава обычно отходят от поясничных нервов L4–L5 (верхние ветви) и идут внутри подвздошной мышцы до надкостницы лобковой кости, пролегая между передней нижней остью подвздошной кости и подвздошно-лобковым возвышением. На уровне верхней ветви лобковой кости сенсорные волокна идут вниз к подвздошно-поясничной мышце и ее сухожилию, достигая передней части капсулы тазобедренного сустава. Основной ствол бедренного нерва идет поверхностно по отношению к подвздошно-поясничной мышце, проходя под паховой связкой и проникая в бедренный треугольник (рис. 27.2).

Рис. 27.2. Суставные ветви бедренного нерва делятся на верхние и нижние в зависимости от расположения относительно паховой связки (над связкой или под связкой). Верхних ветвей больше по количеству, чем нижних. На этом фото секционного материала видно, что левая подвздошно-поясничная мышца удалена, а бедренный нерв (красная стрелка) отведен медиально для визуализации верхних суставных ветвей (выделено зеленым), снабжающих переднюю часть капсулы тазобедренного сустава. Левая верхняя вставка отражает область интереса на изображении слева. Желтая точка обозначает переднюю нижнюю ость подвздошной кости. Красная точка обозначает подвздошно-лобковое возвышение. Бедренная кость видна на правом изображении. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Добавочный запирательный нерв формируется из задних ветвей третьего и четвертого (L3–L4) поясничных нервов. В области живота нерв идет вниз глубже медиального края большой поясничной мышцы. На уровне верхней ветви лобковой кости добавочный запирательный нерв идет вдоль надкостницы лобковой кости, чуть медиальнее, к подвздошно-лобковому возвышению (рис. 27.3).

Рис. 27.3. Добавочный запирательный нерв (голубой цвет) спускается по передней поверхности бедра и снабжает чувствительными волокнами медиальную область передней части капсулы тазобедренного сустава. Обратите внимание на снимок секционного материала, где видно, что подвздошно-поясничная мышца удалена для визуализации добавочного запирательного нерва. Вставка в левом верхнем углу отражает область на снимке. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)