Глава 24. Блокада голеностопного сустава и нервов

Нейлеш Сонеджи, Филип Пенг

Введение

Боль в области стопы и лодыжки является наиболее частой причиной визита пациента к врачу поликлиники. Достаточно сложно установить этио-логию болевого синдрома в области стопы и лодыжки в связи с анатомическими особенностями этой области. Две наиболее часто встречающиеся причины боли в области стопы и лодыжки мышечно-скелетного генеза заключаются в остеоартрите голеностопного и подтаранного суставов. В дополнение боль в стопе может иметь нейропатический характер. Периферические нервы стопы могут повреждаться или ущемляться, вызывая боль в области иннервации. Голеностопный сустав состоит из трех сочленений: большеберцово-таранного, подтаранного и дистального большеберцово-малоберцового (рис. 24.1). Большеберцово-таранное сочленение состоит из суставных поверхностей большеберцовой, малоберцовой и таранной кости. Это блоковидный сустав, что позволяет ему сгибаться и разгибаться. Подтаранный сустав состоит из суставных поверхностей таранной и пяточной кости. Подтаранный сустав имеет переднюю и заднюю части. Большеберцово-таранное и подтаранное сочленение сообщаются между собой в 10–20% случаев. Пять периферических нервов, иннервирующих стопу: поверхностный малоберцовый нерв, глубокий малоберцовый нерв, большеберцовый нерв, подкожный нерв ноги и икроножный нерв. Поверхностный и глубокий малоберцовый нервы являются ветвями общего малоберцового нерва. Поверхностный малоберцовый нерв обеспечивает сенсорную чувствительность практически всей тыльной части стопы. Участок межпальцевого пространства между первым и вторым пальцами стопы иннервируется глубоким малоберцовым нервом (рис. 24.2). Поверхностный малоберцовый нерв обычно проходит под коленным суставом в средней трети голени в фасциальном пространстве между малоберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев (рис. 24.3). Концевые ветви поверхностного малоберцового нерва являются чувствительными. Над уровнем голеностопного сустава глубокий малоберцовый нерв лежит сбоку от передней малоберцовой артерии между сухожилиями длинного разгибателя пальцев и длинного рагибателя большого пальца.

Рис. 24.1. Анатомические особенности голеностопного сустава. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Рис. 24.2. Передняя проекция голеностопного сустава: а — поверхностный малоберцовый нерв, б — глубокий малоберцовый нерв и большеберцово-таранный сустав. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Рис. 24.3. Поверхностный малоберцовый нерв в средней трети голени. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Располагающийся на внутренней части голеностопного сустава, подкожный нерв ноги иннервирует область вокруг медиальной лодыжки и медиальной части стопы (рис. 24.4). Подкожный нерв ноги примыкает к большой подкожной вене в дистальной части голени. Он обычно делится на переднюю и заднюю ветви на 3 см выше медиальной лодыжки. Большеберцовый нерв обеспечивает иннервацию подошвенной части стопы. Он идет в тарзальном канале, примыкая к задней большеберцовой артерии (рис. 24.5). Большеберцовый нерв отдает пяточную ветвь проксимальнее медиальной лодыжки. Затем он продолжается в виде медиальной и латеральной ветвей.

Рис. 24.4. Переднемедиальный вид голеностопного сустава. Подкожный нерв. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Рис. 24.5. Медиальный вид голеностопного сустава: а — медиальный вид большеберцового нерва; б — поперечный срез голеностопного сустава. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Икроножный нерв обеспечивает иннервацию наружной нижней части голени и наружной части стопы. В нижней части голени икроножный нерв примыкает к малой подкожной вене между ахилловым сухожилием и сухожилием малоберцовой мышцы (рис. 24.6).

Рис. 24.6. Латеральный вид голеностопного сустава: а — латеральный вид икроножного нерва; б — поперечный срез голеностопного сустава. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Показания к блокаде голеностопного и подтаранного суставов

Блокада голеностопного сустава и подтаранного сустава выполняется с лечебно-диагностической целью. Внутрисуставная блокада с введением местного анестетика может помочь в определении источника болевого синдрома и быть полезной при планировании хирургического артродеза голеностопного сустава. Блокада сустава также обеспечивает облегчение болевых ощущений при остеоартрите, ревматоидном артрите и при импинджменте голеностопного сустава. Периневральные инъекции эффективны для пациентов с болевым синдромом нейропатического генеза, особенно в контексте повреждения или ущемления периферических нервов.

Ультразвуковое сканирование нервов голеностопного сустава

Икроножный и поверхностный малоберцовый нервы

• Положение пациента — на спине с наклоном тела в противоположную сторону, пораженная нога в свободном положении.
• Датчик — линейный, 6–15 МГц.

Скан 1

Автор предлагает первоначально располагать ультразвуковой датчик на нижней трети голени над малоберцовой костью и длинным разгибателем пальцев (рис. 24.7, верхнее изображение). Поверхностный малоберцовый нерв находится глубже глубокой фасции голени (жирная стрелка). Он может также находиться возле соединения межмышечной перегородки (между малоберцовыми мышцами и длинным разгибателем пальцев, обозначено белыми треугольниками) с глубокой фасцией голени.

Рис. 24.7. Ультразвуковая анатомия поверхностного малоберцового нерва в разных частях голени. ** — сухожилие короткой малоберцовой мышцы. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)