Глава 21. Интервенции в области запястных суставов и суставов кистей

Дэвид Э. Спиннер, Энтони Дж. Маццола

Срединный нерв
(карпальный туннельный синдром)

Введение

Невралгия срединного нерва связана с развитием болевого синдрома и парестезий в области иннервации нерва. При отсутствии лечения могут возникнуть слабость и атрофия короткого сгибателя большого пальца кисти, мышцы, противопоставляющей большой палец кисти, короткой мышцы, отводящей большой палец кисти. Туннельный синдром запястного канала возникает вследствие ущемления срединного нерва при прохождении через канал в ладонной части запястья.

Срединный нерв формируется из медиального и латерального пучков плечевого сплетения (спинномозговые нервы C5–T1). Срединный нерв проходит в переднем компартменте плеча медиальнее плечевой кости, вниз по предплечью к ладони через запястный канал. В области предплечья нерв отдает 2 ветви — передний межкостный нерв и кожный нерв ладони. После прохождения в запястном канале срединный нерв отдает 2 дополнительные ветви — возвратную ветвь (обеспечивает моторную иннервацию мышц тенара) и кожную ветвь для пальцев рук (обеспечивает чувствительную иннервацию I, II и III пальцев, а также половину IV пальца и моторную функцию червеобразных мышц кисти) (рис. 21.1, 21.2). Обратите внимание, ладонная кожная ветвь (обеспечивает чувствительную иннервацию ладони) часто идет отдельно, так как отходит проксимально от срединного нерва и проходит более поверхностно по отношению к удерживателю сгибателей кисти.

Рис. 21.1. Запястный канал. Пожалуйста, обратите внимание на возвратную ветвь и ладонную кожную ветвь срединного нерва. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Рис. 21.2. Поперечная проекция запястья и запястного канала. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Показания к проведению блокады срединного нерва

Диагноз нейропатии срединного нерва подтверждается анамнезом с уточнением вида болевых ощущений и их локализации. Анамнез заболевания должен соответствовать данным осмотра пациента — признакам компрессии срединного нерва в области запястного канала. Болевые ощущения могут быть жгучего характера с признаками онемения и покалывания в переднебоковой области большого, указательного, среднего и лучевой стороны четвертого пальцев. Ладонная часть кисти и мизинец обычно не поражены. Часто отмечается ухудшение симптомов в ночные часы и после повторяющихся движений. Традиционный осмотр пациента, включающий манипуляции, воспроизводящие болевые ощущения, а именно тест Тинеля и Фалена, не являются высокочувствительными или специфичными. Атрофия мышц тенара может помочь в верификации диагноза. К инструментальным методам исследования относятся нейрофизиологические методы, а также ультразвуковое измерение диаметра срединного нерва в области запястья.

Ультразвуковое сканирование

• Положение пациента — сидя, предплечье супинировано, комфортное положение руки на столе. Свернутое полотенце может помочь для придания запястью слегка разогнутого положения.
• Датчик — высокочастотный линейный (10 МГц+). Предпочтительно использовать линейный датчик в виде хоккейной клюшки.

Проекция по короткой оси над дистальной складкой запястья (рис. 21.3).

Рис. 21.3. Ультразвуковое изображение запястного канала. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Границы запястного канала, видимые при УЗИ, представляют собой ладьевидную и многоугольную кости латерально и крючковидную и грушевидную кости медиально. Крышей канала является удерживатель сгибателей кисти (обозначен ∗). Определите лучевой сгибатель запястья и длинную ладонную мышцу, расположенные поверхностно по отношению к удерживателю сгибателя. Срединный нерв виден в запястном канале в виде структуры, по форме напоминающей медовые соты, расположенной рядом с гипоэхогенными сухожилиями глубокого сгибателя пальцев (сухожилиями сгибателей) и длинного сгибателя большого пальца. Для лучшей визуализации нерва сканируйте проксимально и дистально. Идеальной точкой проведения блокады срединного нерва служит место визуализации нерва на уровне грушевидной кости под поперечной связкой запястья. Используйте цветной допплер для визуализации локтевой артерии, как видно на правом нижнем изображении. Левое изображение отражает положение датчика и находящиеся под ним анатомические структуры.

Блокада срединного нерва

1. Выполнение блокады в плоскости луча.
   • Игла — 25–27G, 4 см.
   • Препараты — 1–3 мл местного анестетика (0,25% бупивакаин) и 0,5 мл глюкокортикоида [метилпреднизолона (Депо-медрола^♠)].

Блокада по длинной оси, направление иглы от локтевой к лучевой кости, с отступом 1–3 см от датчика и параллельно ему, чуть радиальнее или глубже локтевого нерва и артерии под небольшим углом (рис. 21.4). Игла (стрелки) визуализируется в запястном канале. Здесь игла расположена рядом и под срединным нервом. Инъектат можно вводить. Так как пространство запястного канала замкнуто, препараты будут распространяться вокруг нерва.

Рис. 21.4. Блокада в плоскости луча. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

1. Блокада вне плоскости луча.

Проекция по короткой оси над дистальной складкой запястья (рис. 21.5).

Рис. 21.5. Блокада вне плоскости луча. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Датчик устанавливается ближе к локтевой кости по отношению к срединному нерву. Игла вводится перпендикулярно под острым углом к датчику, с локтевой стороны от срединного нерва. Небольшая гиперэхогенная точка будет видна с локтевой стороны от срединного нерва (кончик иглы обозначен белым треугольником). Будьте внимательны при блокаде вне плоскости луча и убедитесь, что кончик иглы находится под датчиком. Вводите препараты рядом с нервом.