Глава 20. Блокады под контролем ультразвука при боли в области локтевого сустава

Марко Бодор, Син Колио, Джамиль Хан, Марк Радж

Введение

Хронический болевой синдром в области локтевого сустава встречается у пациентов как на амбулаторном уровне, так и в специализированных клиниках. Наиболее частые причины болевого синдрома включают тендинопатию общего сухожилия разгибателей и сгибателей, латеральный и медиальный эпикондилит («локоть теннисиста» и «локоть гольфиста») и остеоартрит плечелоктевого и плечелучевого суставов. Проведение блокад в этой области требует знаний анатомии для правильной визуализации структур с помощью ультразвука (рис. 20.1–20.4).

Рис. 20.1. Анатомические структуры латеральной части локтевого сустава. Синий прямоугольник обозначает общее сухожилие разгибателей кисти и точку проведения ультразвукового сканирования

Рис. 20.2. Связки латеральной части локтевого сустава. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Рис. 20.3. Анатомические структуры медиальной части локтевого сустава. Синий прямоугольник обозначает общее сухожилие сгибателей кисти и точку проведения ультразвукового сканирования

Рис. 20.4. Анатомические структуры задней части локтевого сустава. Синий прямоугольник обозначает точку проведения ультразвукового сканирования

Показания к проведению блокады локтевого сустава

Тендинопатия сухожилий разгибателей и сгибателей кисти является диагнозом, основанным на выявлении болевых ощущений и болезненности при пальпации латерального и медиального надмыщелков плечевой кости, а также при сгибании или разгибании запястья. Ограничение подвижности, относительный покой и физиотерапия назначаются перед проведением блокады. Блокада проводится местным анестетиком (например, ропивакаином) с введением глюкокортикоидов, PRP или цельной крови. При неэффективности консервативного лечения, особенно после введения глюкокортикоидов, у пациентов с эпикондилитом необходимо рассмотреть риск повреждения лучевой коллатеральной связки. Плечелоктевой и плечелучевой остеоартрит диагностируется на основании локальной болезненности, боли при движении, ультразвуковых признаков выпота или рентгенологических изменений.

Ультразвуковое сканирование

• Положение пациента — сидя или на спине.
• Датчик — линейный, 5–12 МГц.

Латеральная часть локтевого сустава

Ключевым анатомическим ориентиром является латеральный надмыщелок плечевой кости — точка прикрепления общего сухожилия разгибателей кисти. Дополнительные ориентиры включают проксимальный лучелоктевой сустав между головками лучевой и локтевой кости и лучевую коллатеральную связку (рис. 20.5).

Рис. 20.5. Анатомические структуры латеральной части локтевого сустава

Медиальная часть локтевого сустава

Медиальный локтевой скан 1. Ключевой точкой при медиальном сканировании локтевого сустава является медиальный надмыщелок плечевой кости, от которого отходит общее сухожилие сгибателей кисти (рис. 20.6).

Рис. 20.6. Соноанатомия медиальной части локтевого сустава. Ультразвуковой датчик в первой позиции

Медиальный локтевой скан 2. Визуализация локтевого нерва по короткой оси в позадимыщелковом пространстве (рис. 20.7, а) и подвывих локтевого нерва над медиальным надмыщелком плечевой кости, где он может быть случайно поврежден при проведении блокады (рис. 20.7, б). Дополнительные структуры — локтевой отросток (олекранон) и трехглавая мышца.

Рис. 20.7. Соноанатомия медиальной части локтевого сустава. Ультразвуковой датчик во второй позиции (а)

Рис. 20.7. Ультразвуковое изображение подвывиха локтевого нерва над медиальным надмыщелком плечевой кости (б)

Задняя часть локтевого сустава

Задний локтевой скан 1. Положение датчика 1. Ключевыми точками служат локтевой отросток, трицепс и сухожилие трицепса. Плечелоктевой сустав виден между плечевой костью и локтевым отростком (рис. 20.8).

Рис. 20.8. Соноанатомия задней части локтевого сустава. Ультразвуковой датчик в первой позиции

Держите один конец датчика над локтевым отростком, а другой ротируйте латерально для визуализации плечелоктевого сустава. Дополнительные структуры — трицепс и его сухожилие, а также дистальная часть плечевой кости (рис. 20.9).

Рис. 20.9. Соноанатомия задней части локтевого сустава. Ультразвуковой датчик во второй позиции

Проведение блокады

• Игла — 27G, 3 см.
• Препараты — 1–2 мл местного анестетика (0,5% ропивакаин) с/без 0,5–1,0 мл глюкокортикоида (триамцинолон ацетата 10 мг/мл), 1–2 мл PRP или цельной крови.

Блокада общего сухожилия разгибателей кисти

Блокада в области латерального надмыщелка может быть выполнена в плоскости луча и вне плоскости (рис. 20.10).

Рис. 20.10. Верхние изображения: блокада в плоскости луча. Нижние изображения: блокада вне плоскости луча; ∗ — общее сухожилие разгибателей кисти

Блокада общего сухожилия сгибателей кисти

Блокаду в области медиального надмыщелка выполняют в плоскости луча, траектория иглы в дистально-проксимальном направлении (рис. 20.11).

Рис. 20.11. Ультразвуковое изображение траектории иглы при блокаде общего сухожилия сгибателей кисти

Внутрисуставная блокада локтевого сустава

Блокада лучелоктевого сустава выполняется вне плоскости луча (рис. 20.12, верхние изображения). Блокада плечелоктевого сустава выполняется в плоскости луча. Один конец датчика располагайте над дистальной частью локтевого отростка локтевой кости, а другой ротируйте латерально на 30° наружу для визуализации полости сустава (рис. 20.12, верхние изображения). Затем датчик сдвигаем чуть дистальнее для приближения полости сустава к месту инъекции.