Глава 17. Каудальная эпидуральная блокада

Ян Фелипе Варгас-Сильва, Филип Пенг

Введение

Каудальная эпидуральная блокада предполагает введение лекарственных препаратов (обычно местного анестетика в сочетании с глюкокортикоидом) в эпидуральное пространство через крестцовую щель. Успешность проведения блокады зависит от правильного введения иглы в эпидуральное пространство. Без использования визуализации число успешных случаев блокады составляет <75% даже у опытных врачей. При проведении блокады под контролем ультразвука точность введения иглы в эпидуральное пространство составляет 100%. Однако применение ультразвука не позволяет визуализировать глубину расположения иглы (или катетера) в крестцовом канале.

Крестцовая щель является отверстием между сросшимися S4 и S5 позвонками крестца, латерально ограничена крестцовым рогом, а сверху прикрыта поверхностно расположенной задней крестцово-копчиковой связкой, которая прикрепляется к краям щели (рис. 17.1 и 17.2).

Рис. 17.1. Крестцовая щель (стрелка) с крестцовым рогом (∗). (Напечатано с разрешения доктора Данилы Янковича)

Рис. 17.2 Крестцовая щель прикрыта задней крестцово-копчиковой связкой. (Напечатано с разрешения доктора Данилы Янковича)

Крестцовая щель содержит нижние крестцовые и копчиковые нервные корешки (проходящие через крестцовую щель), концевую нить спинного мозга, соединительную и жировую ткань (рис. 17.3). Копчиковое сплетение образуется в результате слияния нервных волокон S4 и S5 и копчиковых нервов. В зависимости от возраста конечная точка расположения твердой мозговой оболочки находится на уровне нижнего края крестцового отверстия S1 у взрослых и S3 крестцового отверстия у детей.

Рис. 17.3 Концевая нить спинного мозга и твердая мозговая оболочка в крестцовом канале. (Напечатано с разрешения доктора Данилы Янковича)

У 1–5% пациентов твердая мозговая оболочка завершается на уровне S3 крестцового отверстия или ниже, что является важным фактом при введении иглы в эпидуральное пространство для избежания ее перфорации. Вариации анатомии крестцово-копчиковой области (у >10% пациентов) или даже полное отсутствие задней стенки крестцового канала может вызывать трудности с ультразвуковой визуализацией структур в этой области.

Показания

Хронический болевой синдром в нижней части спины с радикулопатией, развившийся вторично вследствие дискорадикулярного конфликта и не купирующийся консервативными методами лечения. Особенно полезна блокада при сложностях с поясничным доступом, возникших в результате предшествующей операции или дегенеративных изменений, ограничивающих трансфораминальный или трансламинарный доступ в эпидуральное пространство.

Ультразвуковое сканирование

• Положение пациента — на животе или в положении на животе с приподнятым тазом (положение Пауля Краске) и разведенными ягодицами.
• Датчик: обычно используется линейный. Конвексный датчик у тучных пациентов применяется реже.

Скан 1

Верхние изображения (рис. 17.4). Сначала выполняется ультразвуковое сканирование в поперечной плоскости с визуализацией таких структур, как крестцовый рог, вершина крестцовой щели (указана жирными стрелками) и задняя крестцово-копчиковая связка (тонкие стрелки). Эпидуральное пространство крестцового канала (обозначено ***) дает гипоэхогенную тень между поверхностью крестца и задней крестцово-копчиковой связкой.

Рис. 17.4. Ультразвуковое сканирование по короткой оси (верхние изображения) и по длинной оси (нижние изображения) крестцового канала. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Скан 2

Нижние изображения. Датчик поворачивается на 90° в продольную плоскость для визуализации крестцового канала. Крестцовый канал (обозначен ***) и вход в него (жирные стрелки) прикрыты толстой задней крестцово-копчиковой связкой (тонкие стрелки) и хорошо видны.

Процедура

• Иглы: игла Туохи 17G (когда планируется введение катетера) или 22G, 90 мм.
• Препараты: разведенный местный анестетик объемом 10–20 мл и 40 мг метилпреднизолона (Депо-медрола^♠) (объем зависит от того, применяется катетер или нет).

Оба метода, в плоскости луча и вне плоскости, описаны. Метод вне плоскости луча применяется при УЗИ в поперечной плоскости и введении иглы в крестцовый канал в краниальном направлении. Однако авторы предпочитают доступ в плоскости луча, так как угол введения очень пологий (рис. 17.5).

Рис. 17.5. Верхние изображения. Острый угол при введении иглы в крестцовый канал. Нижние изображения. Ультразвуковое изображение иглы вне плоскости луча (левый рисунок) и в плоскости луча (правый рисунок). (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

При полностью подготовленной крестцовой области и разведенных ягодицах или повернутых внутрь ногах датчик, покрытый стерильным чехлом, располагается по длинной оси, как описано выше. После инфильтрации кожи местным анестетиком иглу вводят краниально под очень пологим углом. Когда игла проникает в крестцовый канал, она не видна вследствие акустической тени от задней стенки крестцового канала. Можно вводить большой объем инъектата (20 мл).

Трудности с введением иглы в крестцовый канал встречаются у пациентов с маленьким диаметром нижнего крестцового отверстия у вершины (<1,6 мм). Внутрисосудистое или внутрикостное введение препаратов может привести к токсической реакции на местный анестетик, использование подтверждения положения иглы в канале с помощью введения контраста и рентгенологического контроля позволяет снизить вероятность развития системной токсической реакции на местный анестетик (рис. 17.6). Достаточно часто введение катетера в крестцовый канал подразумевает рентгенологический контроль с введением контраста. При необходимости введения катетера на глубину до L5–S1 позвонков объем вводимых препаратов нужно сократить до 10 мл.