Глава 15. Блокада крестцово-подвздошного сочленения и латеральных сакральных ветвей крестца

Родерик Финлейсон, Мария Франциска Эльгуета Ле-Бефф

Введение

Показания

Блокада крестцово-подвздошного сочленения и латеральных сакральных ветвей применяется для лечения болевого синдрома, связанного с поражением крестцово-подвздошного сочленения, и при заднем комплексном болевом синдроме.

Анатомия

Крестцово-подвздошное сочленение иннервируется спереди передними ветвями L4 и L5 нервов, тогда как нервы крестцового сплетения берут начало от S1–S3 спинномозговых нервов (и иногда от S4 и L5 нервов), иннервируя заднюю часть крестцово-подвздошного сочленения. Большинство нервных волокон крестцового сплетения пересекают боковой гребень крестца между вторым и третьим крестцовыми буграми. Однако верхние латеральные ветви крестца также могут иннервировать крестцово-подвздошный сустав на уровне S1 у >40% пациентов. Сакральные латеральные ветви все чаще являются целью воздействия при болевом синдроме в области крестца, связанном с поражением как расположенных в задней части крестца связок, так и задней части крестцово-подвздошного сустава (рис. 15.1).

Рис. 15.1. Изображение связок задней поверхности крестца: 1 — задневерхняя ость подвздошной кости; 2 — подвздошно-поясничная связка; 3 — межкостные и тыльные крестцово-подвздошные связки; 4 — крестцово-бугорная связка; 5 — крестцово-остистая связка. (Напечатано с разрешения доктора Данилы Яновича)

Подбор пациентов для блокады

Крестцово-подвздошное сочленение играет важную роль в развитии болевого синдрома у более 30% больных. Пациенты обычно отмечают болевые ощущения с локализацией ниже уровня L5 и иррадиацией в область ягодиц или нижних конечностей. Провокационные тесты, усиливающие болевые ощущения, могут помочь в диагностике, положительные результаты трех или более тестов имеют умеренную доказательную чувствительность по сравнению с проведением диагностических блокад крестцово-подвздошного сочленения (чувствительность — 91%, специфичность — 78%). Ключевыми тестами являются дистракционный тест, компрессионный тест, осевая нагрузка на бедро, тест Патрика, тест Гэнслена, осевая нагрузка на крестец. Однако возможности указанных тестов в диагностике задней комплексной боли до конца не изучены.

Ультразвуковое сканирование

• Датчик — конвексный, C5–2 МГц.
• Положение пациента — на животе.

Сканирование в поперечной плоскости

Это основная плоскость для визуализации крестцово-подвздошного сочленения. Точная визуализация анатомических ориентиров зависит от техники сканирования, которое начинают от крестцового канала и продолжают краниально до отверстия S1 (рис. 15.2).

Рис. 15.2. Ультразвуковые изображения задней части крестца, отражающие разные плоскости для проведения блокады латеральных сакральных ветвей. Три точки введения инъектата на боковом гребне крестца указаны звездочкой. Расположение датчика на коже отражено на верхнем левом изображении (а), линии сканирования обозначены на скелетной модели на левом нижнем изображении: а — поперечная ультразвуковая проекция нижней части крестца отражает крестцовый рог и заднее отверстие S4 крестца; б — крестцовый рог, заднее отверстие S3, латеральный крестцовый гребень; в — срединный крестцовый гребень, латеральный крестцовый гребень, желтая звездочка указывает на точку блокады; г — срединный крестцовый гребень, заднее отверстие S2, латеральный крестцовый гребень, черная стрелка указывает на каудальную часть крестцово-подвздошного сочленения; д — срединный крестцовый гребень, латеральный крестцовый гребень, а желтая звездочка указывает на точку проведения блокады; е — срединный крестцовый гребень, заднее отверстие S1, желтая стрелка указывает на точку проведения блокады, задняя верхняя ость подвздошной кости. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Сагиттальное сканирование

Данная проекция используется для позиционирования иглы во время блокады латеральных сакральных ветвей (рис. 15.3).

Рис. 15.3. Парасагиттальная плоскость сканирования для визуализации крестцовых отверстий. Ультразвуковое сканирование в этой плоскости используется для проверки позиции иглы. Положение датчика отражено на левом верхнем изображении. Видны задние крестцовые отверстия S1, S2 и S3. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Процедура

• Игла — 22G или 25G, 90 мм.
• Препарат — 2% лидокаин.

Блокада крестцово-подвздошного сочленения

Нижняя треть крестцово-подвздошного сустава визуализируется на уровне S2 краниальным сканированием от крестцового канала (см. рис. 15.2, а–г). Затем вводится игла по направлению к суставной щели (рис. 15.4). Выбор метода введения иглы (в плоскости луча или вне плоскости луча) определяется оптимальным углом введения. Объем вводимой смеси составляет 2–4 мл, она содержит местный анестетик и глюкокортикоид. Кроме того, используется режим допплера для визуализации инъектата в области крестцово-подвздошного сочленения и подтверждения распространения в суставную щель (рис. 15.4, б).

Рис. 15.4. Позиция иглы при блокаде крестцово-подвздошного сочленения: а — верхний правый рисунок отражает расположение датчика на коже, левый нижний рисунок отражает линию сканирования на костной модели. Игла, заднее сакральное отверстие, крестцово-подвздошное сочленение; б — допплер-режим отражает распространение инъектата в суставную щель. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Блокада латеральных сакральных ветвей

Ключевые анатомические ориентиры при ультразвуковом сканировании крестца определяются в поперечной плоскости краниальнее крестцовой щели (см. рис. 15.2). Три инъекции местного анестетика выполняются в области латерального крестцового гребня при введении иглы по длинной оси в медиально-латеральном направлении: 1,5 мл вводится между S4 и S3, 0,5 мл вводится между S2 и S3, 0,5 мл вводится латеральнее S1. После каждого введения иглы проводится сагиттальное сканирование для подтверждения расположения иглы в краниокаудальной позиции (рис. 15.3).