Глава 13. Блокада медиальной ветви спинномозгового нерва на шейном уровне и блокада третьего затылочного нерва

Джон-Пауль Б. Этеридж, Родерик Финлейсон

Введение

Показания для проведения блокады

Блокада медиальных ветвей шейных спинномозговых нервов и блокада третьего затылочного нерва чаще всего показана для диагностики и лечения хронического болевого синдрома в области шеи и головных болей, вызванных поражением фасеточных суставов.

Анатомия

Каждый фасеточный сустав иннервируется медиальной ветвью шейного спинномозгового нерва, проходящей над и под суставом. Исключение составляет сустав С2/С3, который иннервируется третьим затылочным нервом (рис. 13.1).

Рис. 13.1. Анатомическое расположение медиальной ветви шейных спинномозговых нервов и третьего затылочного нерва: а — поперечный вид СV позвонка отражает анатомическое расположение спинномозговых нервов. 1 — спинномозговой нерв, 2 — медиальная ветвь, 3 — латеральная ветвь, 4 — передняя ветвь; б — латеральный вид шейного отдела позвоночника, отражающий ход медиальной ветви спинномозгового нерва. Медиальная ветвь пересекает суставную поверхность, снабжая сустав нервными волокнами сверху и снизу (2). Сустав между C2/C3 уникален тем, что иннервируется одним третьим затылочным нервом (5), который формируется из заднего корешка вместе с медиальной ветвью С3 (6). Сустав С3/С4 снизу иннервируется медиальной ветвью от спинномозгового нерва С4. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Показания для проведения блокады медиальных ветвей фасеточных суставов

Артропатия фасеточных суставов — наиболее частая причина хронической боли в шее. Уровень проведения блокады определяется известными паттернами боли при поражении фасеточных суставов (рис. 13.2).

Рис. 13.2. Сегментарные паттерны боли при поражении фасеточных суставов. (Адаптировано: Двейер Э., Эйприл К. и Богдук Н.). (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Ультразвуковое сканирование

• Датчик — линейный, 8–15 МГц.
• Положение пациента — на боку, шея в нейтральной позиции.

Продольный (по длинной оси) скан

Данную проекцию используют для подтверждения как верхних, так и нижних уровней шейного отдела позвоночника. В продольной плоскости суставные поверхности фасеточных суставов выглядят как серия возвышений (линии фасеточных суставов) и углублений (суставные отростки).

Рисунок 13.3 отражает изображение продольной плоскости шейного отдела позвоночника, где видны суставные поверхности позвонков С4, С5 и С6 и нижний суставной отросток С2. Данную позицию используют для подтверждения уровня и места позиции иглы. Медиальные ветви С3, С4 и С5 видны так же хорошо, как и третий затылочный нерв.

Рис. 13.3. Продольная плоскость изображения шейного отдела позвоночника. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Над фасеточным суставом С2–С3 изгиб нижнего суставного отростка С2 формирует провал (краниальнее), где проходит позвоночная артерия (рис. 13.4).

Рис. 13.4. Продольная плоскость изображения верхнего уровня шейного отдела позвоночника, где видны провал, формирующийся нижним суставным отростком позвонка С2 (серая стрелка на правом нижнем изображении), и позвоночная артерия в режиме дуп-лексного допплера сразу над ним. Эта плоскость сканирования позволяет уточнить расположение сустава С2/С3, который используется как ориентир при проведении блокады третьего затылочного нерва. Правое верхнее изображение является снимком компьютерной томографии шейного отдела позвоночника в продольной проекции и демонстрирует провал, который формирует нижний суставной отросток позвонка С2 (серая стрелка). (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

В нижней части шейного отдела позвоночника поперечный отросток позвонка С7, который можно увидеть спереди от суставного отростка, является точкой позиционирования иглы (рис. 13.5).

Рис. 13.5. Продольное сканирование нижней части шейного отдела позвоночника. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Рисунок 13.5 отражает продольную плоскость нижнего шейного уровня, где видны поперечный отросток позвонка С7, верхний суставной отросток позвонка С7 и суставные поверхности позвонков С5 и С6. Указанные структуры являются ориентирами точки позиционирования иглы при проведении блокады на нижнем шейном уровне.

Поперечное (по короткой оси) сканирование

Данная проекция используется для позиционирования иглы (рис. 13.6). Основные цели — фасеточный сустав С2–С3 (место прохождения третьего затылочного нерва) и центральная часть суставного отростка (место прохождения медиальных ветвей спинномозговых нервов С3–С6). Центральная часть суставного отростка выглядит как хорошо заметная гиперэхогенная линия, возникающая при движении датчика в краниокаудальном направлении. Фасеточные суставы имеют округлые и менее эхогенные контуры (рис. 13.7). Рисунок 13.6 отражает поперечный скан шейного отдела позвоночника на уровне позвонка С6. Центральная часть суставной поверхности отчетливо видна в виде гиперэхогенной линии и является целью блокады медиальных ветвей спинномозговых нервов. Полуостистая мышца головы прикрепляется к заднему бугорку поперечного отростка позвонка и идет поверх суставной поверхности. Далее кпереди можно видеть задний бугорок поперечного отростка и нервный корешок. Снимок КТ в правом нижнем углу демонстрирует те же костные анатомические ориентиры.

Рис. 13.6. Поперечный скан шейного отдела позвоночника на уровне позвонка С6. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Рис. 13.7. Поперечный скан на уровне фасеточного сустава С6/С7. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)