Глава 12. Блокада корешков спинномозговых нервов шейного отдела позвоночника под контролем ультразвука

Самер Нарузи, Филип Пенг

Введение

Шейная трансфораминальная блокада традиционно проводится под рентгенологическим контролем или КТ. Однако известны несколько случаев летального исхода как результат повреждения позвоночной артерии и/или кровоизлияния в спинной мозг и ствол головного мозга. Патогенез указанных осложнений, скорее всего, был связан со спазмом сосудов или их эмболией вследствие случайного введения партикулярных глюкокортикоидов (бетаметазона, триамцинолона).

Анатомия

Шейные спинномозговые нервы занимают нижнюю часть межпозвоночного отверстия вместе с эпирадикулярными венами в верхней части (рис. 12.1 и рис. 12.2). Корешковые артерии, отходящие от позвоночных артерий, восходящая шейная и глубокая шейная артерии лежат в тесном контакте со спинномозговыми нервами.

Рис. 12.1. Поперечный срез шейного позвонка. 1 — желтая связка; 2 — эпидуральное пространство с венозным сплетением; 3 — спинномозговой узел; 4 — остистый отросток; 5 — тело позвонка; 6 — дорсальная ветвь позвоночного нерва; 7 — вентральная ветвь спинномозгового нерва. (Напечатано с разрешения доктора Данилы Янковича)

Рис. 12.2. Левый рисунок отражает анастомозы восходящей шейной и глубокой шейной артерий и позвоночной артерии сзади от спинномозговых нервов. Обратите внимание, что восходящая шейная артерия проходит через межпозвоночные отверстия С3–С4 или С4–С5 позвонков, тогда как глубокая шейная артерия проходит чуть ниже и через межпозвоночные отверстия С5–С6, С6–С7 или С7–Т1 позвонков. Правый рисунок отражает иглу в фораминальном отверстии, которая кончиком упирается в сегментарную артерию, впадающую в восходящую шейную артерию. Объем партикулярного глюкокортикоида, попавшего в переднюю область спинномозговой артерии, обозначен фиолетовым цветом. (Напечатано с разрешения клиники Майо для медицинских, образовательных и научных ресурсов)

При исследовании секционного материала Huntoon обнаружил, что восходящая и глубокая шейная артерии могут впадать в переднюю артерию спинного мозга вместе с позвоночной артерией (рис. 12.2). В 20% случаев исследований межпозвоночного отверстия ветви восходящей шейной артерии или глубокой шейной артерии располагались в пределах 2 мм от тела иглы при введении ее в межпозвоночное отверстие. Один из трех сосудов входит в межпозвоночное отверстие сзади, формируя корешковый или сегментарный сосудистый анастомоз спинного мозга, делая его уязвимым для случайной перфорации или повреждения даже во время правильного расположения иглы. В другом исследовании секционного материала Hoeft и др. обнаружили, что ветви корешковых артерий, отходящие от позвоночных артерий, лежат в большинстве своем в переднемедиальном направлении в межпозвоночном отверстии, в то время как другие ветви корешковых артерий, отходящие от восходящей шейной или глубокой шейной артерии, имеющие важное клиническое значение, могут проходить медиально по всей длине межпозвоночного отверстия.

Показания к проведению блокады шейных корешков спинномозговых нервов

Блокада шейных корешков спинномозговых нервов, или трансфораминальная эпидуральная блокада, показана при корешковом синдроме в шейном отделе позвоночника при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Блокада может осуществляться трансламинарным и трансфораминальным доступом. Так как корешковый синдром в шейном отделе позвоночника часто вызван фораминальным стенозом, доступ через него позволяет доставить максимальную концентрацию лекарственных препаратов к пораженным корешкам, что позволяет сократить объем вводимого инъектата и эффективно уменьшить болевой синдром.

Ультразвуковое сканирование

• Положение пациента — на боку, на противоположной стороне.
• Датчик — линейный, высокочастотный, 6–18 МГц.

Скан 1. Идентификация уровня шейного отдела

Ультразвковой датчик устанавливается по короткой оси к позвоночнику на уровне перстневидного хряща. Здесь датчик нужно двигать краниально и каудально до тех пор, пока не будут видны бугорки поперечных отростков шейных позвонков. Ультразвуковая характеристика от пятого до седьмого шейных позвонков отражена ниже (рис. 12.3, 12.4 и 12.5).

Рис. 12.3. Изображение корешка пятого шейного позвонка. Заметьте, передний и задний бугорки поперечного отростка одинакового размера и дают тень «двух горбов верблюда». (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Рис. 12.4. Изображение корешка шестого шейного позвонка. Обратите внимание на выступающий передний бугорок поперечного отростка. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Рис. 12.5. Изображение корешка седьмого шейного позвонка. Обратите внимание на наличие только заднего бугорка поперечного отростка, в то время как передний или отсутствует, или находится в рудиментарном состоянии. Позвоночная артерия располагается близко от нервных корешков. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Скан 2. Визуализация целевого нервного корешка и находящихся поблизости сосудов

При верификации шейного уровня датчик нужно наклонить для оптимальной визуализации нервных корешков. Врач должен прилагать минимальную силу при компрессии датчиком для определения пульсации сосудов вблизи нервных корешков (рис. 12.6).

Рис. 12.6. Левое изображение отражает обычное расположение сосудов в передней части позвонка С6. Правое изображение отражает обильную сосудистую сеть спереди и сзади нервного корешка. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Процедура