Ю М. Чиу, Амитабх Гулати
Введение
В 1884 г. хирурги Хальстед и Холл открыли метод блокады нервов лица, плечевого сплетения и заднего большеберцового нерва путем использования кокаина. В 1902 г. Генрих Браун впервые описал блокаду как метод лечения острой и хронической боли передней и задней части грудной клетки и верхней части живота.
Анатомия
Межреберные нервы образованы 12 парами грудных спинномозговых нервов (T1–T12) и проходят через межпозвоночные отверстия, где делятся на заднюю и переднюю ветви. Передние ветви T1–T11 межреберных нервов проникают в межреберное пространство (рис. 5.1). Передняя ветвь T12 нерва образуется из подреберного нерва, который располагается ниже 12-го ребра. Задние ветви T1–T12 нервов проходят сзади и иннервируют кожу, мышцы и кости спины.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 5.1. Различные слои межреберных мышц. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)
Каждый межреберный нерв расположен рядом с артерией и веной в области соответствующего ребра (рис. 5.2). От аорты отходят межреберные артерии. От непарной и полунепарной вен отходят межреберные вены. В каждом межреберном сегменте нерв идет всегда ниже артерии и вены.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 5.2. Анатомия межреберного пространства. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)
Межреберные нервы состоят из чувствительных волокон задних рогов, двигательных эфферентных волокон передних рогов и постганглионарных волокон симпатической нервной системы. Межреберные нервы делятся на переднюю и латеральную кожные ветви, иннервирующие кожу и межреберные мышцы каждого сегмента (рис. 5.3). Важно отметить, что существуют различные коллатерали, иннервирующие рядом расположенные сегменты. Следовательно, важно заблокировать сегмент выше и ниже места блокады.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 5.3. Ветви межреберного нерва. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)
Дополнительные особенности
Подреберный нерв — это уникальный межреберный нерв T12. Он не проходит, как все другие нервы, в борозде ребра. Нерв иннервирует нижнюю часть брюшной стенки и не так тесно связан с 12-м ребром. Он образуется из передней ветви спинномозгового нерва T12 и примерно 3 мм в диаметре. Он проходит над подвздошным гребнем и соединяется с передней веткой L1, образуя подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый и бедренно-половой нервы. Оставшаяся часть подреберного нерва прободает поперечную мышцу живота и ложится между поперечной мыцшей живота и внутренней косой мышцей.
Показания к проведению блокады
Блокада межреберных нервов применяется при переломах ребер, вывихах реберно-хрящевого сустава, остром опоясывающем герпесе или постгерпетической невралгии, в послеоперационном периоде (после торакотомии, стернотомии, хирургических вмешательствах в верхней части живота), при хронической межреберной невралгии (после торакотомии), онкологической боли в области грудной клетки при идиопатической межреберной невралгии и в качестве диагностической процедуры (табл. 5.1).
Таблица 5.1. Показания для блокады межреберных нервов
| Показания | Механизм межреберной блокады |
| Диагностическая блокада нерва | Однократное введение лекарственного препарата для определения эффективности и периода облегчения боли. При рецидивирующем болевом синдроме выполняются нейролитическая блокада, криоабляция, РЧА или химический невролизис |
| Хирургическое вмешательство на грудной клетке | Рецидивирующий болевой синдром после операции в верхней части живота или в области флангов (между 12-м ребром и подвздошным гребнем) |
| Травма грудной клетки | Контроль степени болевого синдрома при переломе ребер или других видах травмы грудной клетки |
| Опоясывающий герпес или постгерпетическая невралгия | Острый опоясывающий герпес является результатом воспалительного процесса в области межреберных нервов и узлов задних корешков спинного мозга |
| Хронический болевой синдром | Лечение боли, связанной с новообразованиями грудной клетки, ущемлением нервов, болью в грудном отделе позвоночника и межреберной невралгией |
Противопоказания
Абсолютными противопоказаниями к проведению блокады межреберных нервов являются отказ пациента и активный воспалительный процесс в месте блокады.
Особое внимание следует уделить пациентам, у которых пневмоторакс может быть жизнеугрожающим состоянием. Это, как правило, пациенты с дыхательной недостаточностью, одним легким на стороне проведения блокады, находящиеся на механической вентиляции легких, с ранее поврежденным нервом или нейромышечными заболеваниями, включая зону проведения блокады, а также пациенты в послеоперационном периоде.
Общими противопоказаниями являются: изменения показателей крови, местная или системная инфекция, отсутствие данных о проведенных ранее оперативных вмешательствах на грудной клетке (например, резекции ребра).
К другим противопоказаниям относятся: аллергия на местные анестетики, повреждение межреберных нервов, невозможность получить согласие на процедуру от пациента, антикоагулянтная терапия, коагулопатия. Пациенты должны быть обсуждены на консилиуме с целью определения вероятной пользы и возможных осложнений при проведении блокады (табл. 5.2).
Таблица 5.2. Противопоказания к проведению блокады межреберных нервов
| Противопоказания | Связанные типы |
| Абсолютные | Отказ пациента от проведения процедуры или активный воспалительный процесс в месте проведения блокады |
| Относительные | Дыхательная недостаточность, искусственная вентиляция легких с положительным давлением на вдохе, послеоперационный период, повреждение нерва в анамнезе, нейромышечные заболевания с поражением в области проведения блокады |
| Общие | Нарушение показателей крови, местная и общая инфекция, отсутствие данных о проведенных ранее оперативных вмешательствах на грудной клетке (например, резекции ребра), аллергия на местные анестетики, невозможность получить согласие на процедуру от пациента, антикоагулянтная терапия, коагулопатия |