Нужно обращать острие ума на самые незначительные и простые вещи и долго останавливаться на них, пока не привыкнешь отчетливо и ясно прозревать в них истину.
Рене Декарт
Кольпоскопия — один из важных методов обследования пациенток с патологией шейки матки. Кольпоскопия — метод осмотра поверхности влагалищной части шейки матки в условиях дополнительного освещения и оптического увеличения в 5–40 раз [8, 9, 11, 17, 67, 81, 116, 216].
Метод основан на выявлении различий рельефа слизистой оболочки и вида сосудов в нормальном и патологически измененном эпителии влагалищной части шейки матки.
Кольпоскопию выполняют перед бимануальным (двуручным) гинекологическим исследованием и другими манипуляциями на шейке матки, после удаления отделяемого с поверхности эктоцервикса.
Кольпоскопия должна предшествовать взятию мазков на цитологическое исследование или проведению биопсии из измененных тканей шейки матки. Так, было показано, что если кольпоскопия производится у женщин после взятия у них мазка на цитологическое исследование, то даже при получении нормального мазка по Папаниколау некоторая часть пациенток будет подвергнута лечению отсутствующего у них заболевания [8, 9, 249].
Целью кольпоскопии является визуализация измененных участков на шейке матки, вульве и влагалище, а также определение зоны наибольшего поражения для проведения прицельной биопсии [17]:
Задачами кольпоскопии являются:
- обнаружение патологических изменений вульвы, влагалища и шейки матки;
- определение показаний к биопсии;
- выбор оптимального метода лечения.
При кольпоскопическом исследовании следует обращать внимание на следующие параметры [11, 17, 56, 59, 67, 81, 109, 116, 238]:
- цвет и состояние поверхности эпителия;
- состояние сосудистого рисунка;
- локализацию и характер стыка эпителиев (виден, не виден, локализация и характер);
- наличие и форму желез (открытые, закрытые железы, наличие ороговевающих желез);
- реакцию на раствор уксусной кислоты;
- реакцию на раствор Люголя℘;
- характер границ образований.
Метод абсолютно атравматичен и безболезнен.
Кольпоскопия может быть проведена в любой день менструального цикла, но не во время менструального или любого другого кровотечения. Существует мнение, что состояние гиперэстрогении (например, период овуляции) позволяет лучше визуализировать зону стыка МПЭ и ЦЭ.
С внедрением в клиническую практику классификации Бетесда изменились показания к кольпоскопическому исследованию. Кольпоскопия стала референтным методом обследования пациенток с атипичными цервикальными мазками [220].
В отечественной клинической практике кольпоскопическое исследование, наряду с цитологическим, традиционно является ведущим методом обследования пациенток с патологией шейки матки, определяющим дальнейшую диагностическую и лечебную тактику.
Показаниями к кольпоскопии являются:
- видимые невооруженным глазом изменения на шейке матки;
- цитологические изменения выше ASCUS;
- наблюдение после хирургических методов лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки (в сочетании с цитологическим исследованием и ВПЧ-тестом).
Противопоказанием к кольпоскопическому исследованию являются первые 6–8 нед после родов и лечения заболеваний шейки матки деструктивными и хирургическими методами; для выполнения расширенной кольпоскопии — непереносимость уксусной кислоты и препаратов йода. Одним из противопоказаний к данному исследованию является острый воспалительный процесс любой этиологии (специфический, неспецифический).
Перед кольпоскопией крайне важно тщательно детально собрать анамнез, поскольку выполнение в прошлом различных воздействий на шейку матки, прием лекарственных препаратов, использование методов контрацепции или сексуальные предпочтения могут оказать определенное влияние не только на состояние эпителия и сосудистой сети, но и на грамотную оценку результатов проведенного исследования [109]. При сборе анамнеза выясняют характер менструального цикла, наличие гинекологических заболеваний, особенно инфекций, передаваемых половым путем; методы используемой контрацепции; репродуктивный анамнез; проводились ли ранее цитологическая диагностика, ВПЧ-тестирование и их результаты; было ли лечение заболеваний шейки матки. Также выясняют данные о вредных привычках, профессиональных вредностях и т.п.
Для кольпоскопии необходимы:
- двустворчатые гинекологические зеркала Куско различной величины;
- длинный анатомический пинцет;
- 0,9% раствор натрия хлорида;
- 3% раствор уксусной кислоты и раствор Люголя℘;
- небольшие сухие ватные тампоны и палочки.
Методика кольпоскопии
Кольпоскопию производят в незатемненной комнате. Женщина укладывается на гинекологическое кресло. Вначале необходимо провести осмотр наружных половых органов и вульвы. С помощью обычного гинекологического зеркала осматривают слизистую оболочку влагалища и влагалищной части шейки матки. Следует вводить зеркало Куско с осторожностью, чтобы не травмировать слизистую оболочку, что может привести к неправильной трактовке полученных результатов. После оценки характера шеечных и влагалищных выделений проводится их аккуратное удаление марлевым тампоном, смоченным в 0,9% растворе натрия хлорида.
Непосредственно перед исследованием необходимо произвести настройку кольпоскопа с целью обеспечения четкого стереоскопического обзора (при обычной кольпоскопии) или адекватного видеоизображения (на мониторе видеокольпоскопа).
Для удобства выполнения исследования кольпоскоп, как правило, устанавливают слева от врача, на расстоянии 20–25 см от исследуемой поверхности, после чего включают осветитель. Нижнюю поверхность влагалищной части шейки матки с помощью влагалищного зеркала выравнивают относительно оптической плоскости объектива кольпоскопа.