Главное не в том, чтобы накопить как можно больше знаний, — главное в том, чтобы это знание, великое или малое, принадлежало тебе одному, было вспоено твоей кровью, явилось бы детищем твоих собственных свободных усилий.
Р. Роллан
Актуальность изучения вопросов совершенствования диагностики доброкачественных, предраковых заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы не вызывает никаких сомнений, так как ежедневно практические врачи сталкиваются с различными формами этой патологии. Эффективность лечения этих заболеваний находится в прямой зависимости от их ранней диагностики и рациональной тактики ведения.
В настоящее время доброкачественные заболевания шейки матки занимают одно из первых мест в структуре амбулаторной гинекологической заболеваемости и не имеют тенденции к снижению [6, 26, 29, 57, 112, 115, 130, 143, 144].
Оптимизация методов диагностики и лечения доброкачественных заболеваний шейки матки является одной из важнейших проблем гинекологии, конечной целью которой является предупреждение их прогрессирования в преинвазивный и инвазивный РШМ.
В настоящее время РШМ составляет примерно 12% от числа всех злокачественных новообразований у женщин. По данным мировой статистики, в 2008 г. РШМ заболело 529 480 и умерло 274 888 женщин [121]. Было отмечено, что в структуре онкогинекологической патологии РШМ составляет 15%, а смертность от него достигает 8% [121]. В нашей стране РШМ также является серьезной проблемой. Так, в 2009 г. данная патология была диагностирована у 14 351 женщины, что составляет 13,9 случая на 100 000 женского населения [5, 34].
В последние годы отмечается некоторое снижение уровня заболеваемости РШМ в возрастной группе женщин старше 60 лет при одновременном увеличении роста заболеваемости у пациенток моложе 30 лет [26, 28, 57, 111, 121, 173, 174].
В возрасте 15–40 лет РШМ занимает второе место (после рака молочной железы) среди причин смерти больных злокачественными опухолями (15%) [153, 177]. Раньше этот возрастной период считался наиболее благоприятным в плане репродуктивного здоровья. В настоящее время в этот период жизни женщины имеется достаточно большое число отягощающих факторов, которые оказывают неблагоприятное воздействие на менструальную и детородную функции, приводя к значительному росту частоты доброкачественных, предраковых заболеваний и РШМ. Ими являются не только нарушение экологии и воздействие других неблагоприятных факторов внешней среды, но и некоторые особенности современного поведения молодых девушек: раннее начало половой жизни (до 15 лет), наличие нескольких половых партнеров, частые воспалительные заболевания (вирусная инфекция и другие заболевания, передаваемые половым путем), курение, выполнение аборта и/или роды в молодом возрасте и т.д. [23, 57, 121, 153, 156, 193, 209].
Следует констатировать, что в нашей стране РШМ в 64% случаев диагностируют во II–IV стадии заболевания [152]. Этот факт наглядно демонстрирует ограниченные возможности существующих методов диагностики состояния шейки матки и неквалифицированную организацию диагностического процесса. Известно, что более 40% больных инвазивным РШМ матки умирают от прогрессирования заболевания в течение первых 5 лет с момента постановки диагноза [15]. Пятилетняя выживаемость при преинвазивном, микроинвазивном РШМ достигает более 98%, при Iб стадии — 70–94%, II стадии — 40–76%, III стадии — 18–53%, IV стадии — 6–29% [15, 152].
Не следует забывать, что в начале и середине ХХ в. основной концепцией возникновения предраковых заболеваний шейки матки и РШМ была теория R. Meyer (1910), согласно которой эти патологические процессы связывались с воспалительными заболеваниями. Подобной точки зрения придерживались и многие отечественные ученые [106, 123]. Хотя данная теория не полностью объясняет различные пути возникновения неопластических изменений в шейке матки, она имеет своих сторонников и в настоящее время. В возникновении предраковых заболеваний влагалищной части шейки матки большое значение придается родовой травме, травме после аборта, при которых происходит нарушение трофики тканей и их иннервации.
РШМ — идеальная модель для понимания процесса канцерогенеза, так как для него характерна строгая и обязательная последовательность изменений в клетках эпителия шейки матки [39, 44, 240]. Общеизвестно, что процесс канцерогенеза является многостадийным и доклиническое существование опухоли обычно длится годами [15]. Данный факт объясняется наличием мощной системы компенсаторно-приспособительных реакций, направленных на ликвидацию возникшего структурного дисбаланса и сохранение гомеостаза [70, 135].
Морфологически доказан постепенный переход от нормального эпителия к внутриэпителиальному раку через зоны диспластического эпителия [1, 160, 240]. Гистологический анализ является лучшим доказательством стадийности этого процесса [63]. Так, при изучении гистологических препаратов преинвазивного рака его сочетание с участками дисплазии диагностировали у 30,7% больных [2]. Такие постепенные переходы от нормального эпителия к cancer in situ через зоны диспластического эпителия свидетельствуют о том, что эти изменения не просто сочетаются друг с другом, а являются различными стадиями постепенного, ступенчатого неопластического процесса. Доказательством происхождения инвазивного рака из cancer in situ также является обнаружение вблизи последней отдельных участков с микроинвазией [103, 160].
Именно поэтому у большинства больных РШМ заболевание не возникает de novo (без предшествующих диспластических нарушений), а проходит через прогрессирование различных предраковых заболеваний шейки матки, согласно концепции о прогрессии опухолей, сформулированной J. Foulds в 1962–1964 гг. Согласно этой теории, прогрессия опухолей происходит поэтапно, начиная от легкой дисплазии — до инвазивного рака, проходя при этом все стадии онкогенеза [168].
Для понимания сущности предраковых заболеваний шейки матки важное значение имела разработка концепции дисплазии. Термин «дисплазия» впервые был предложен J.W. Reagan в 1953 г. Дисплазия — понятие чисто морфологическое. Этот термин объединяет изменения эпителия разного генеза и биологической потенции. Согласно определению ВОЗ, дисплазия — это патологический процесс, при котором в части толщи эпителиального слоя появляются клетки с различной степенью атипии и нарушается способность клеток к дифференцировке.