Глава 5. Современные методы лечения

В настоящее время у врачей акушеров-гинекологов всего мира существует единая точка зрения на терапию трубной беременности: как только диагноз установлен, больная должна быть подвергнута хирургическому лечению. Так, проф. М.С. Александров и Л.Ф. Шинкарева писали, что «… метод лечения внематочной беременности только хирургический, причем операцию следует производить немедленно по установлении диагноза. Тяжелое состояние больной с нарушенной внематочной беременностью является показанием к срочной операции» [7]. Вместе с тем происходит активное обсуждение, уточнение и совершенствование традиционных и разработка новых методов оперативных вмешательств у больных с данной патологией. Характер операции регламентируется многими факторами: тяжестью состояния больной, степенью кровопотери, локализацией плодного яйца, характером прерывания трубной беременности, возрастом, наличием у нее детей, желанием больной иметь беременность в будущем, сопутствующими соматическими и гинекологическими заболеваниями.

В Клинических рекомендациях «Внематочная (эктопическая) беременность» отмечено, что существует несколько методов лечения больных с данной патологией [20].

1. Хирургическое лечение — основной метод лечения при любой форме нарушенной внематочной беременности, а также при прогрессирующей абдоминальной, яичниковой беременности, при эктопической беременности в интерстициальном отделе маточной трубы и рудиментарном роге матки:
   • радикальное (с удалением плодного яйца вместе с плодовместилищем);
   • органосохраняющее (удаление плодного яйца с оставлением плодовместилища).
2. Консервативное лечение — медикаментозная терапия метотрексатом или метотрексатом в сочетании с фолиевой кислотой.

Традиционно лечение всех заболеваний начинают с описания консервативных методов. Авторы решили не нарушать эту традицию и изложили современные консервативные методы лечения внематочной беременности. Для консервативного лечения этой патологии применяется лекарственный препарат метотрексат. Существуют разноречивые точки зрения и подходы к данному виду лечения эктопической беременности. Так, в соответствии с распоряжением М3 РФ № 2510/4282-99-32 (от 16.04.1999), от применения метотрексата с целью консервативного лечения эктопической беременности следует отказаться, поскольку в официальной инструкции к его назначению такое показание не значится.

Вместе с тем в «Клинических рекомендациях (протокол лечения) внематочной беременности», разработанных под ред. академика РАН, проф. Л.В. Адамян [20], уточнено, что в нашей стране инструкцией по применению метотрексата не предусмотрены показания и схемы лечения внематочной беременности, в связи с чем его использование off label может рассматриваться лишь как альтернатива органоуносящей операции при необходимости сохранения репродуктивной функции после решения этического комитета, только в гинекологических стационарах медицинских организаций 3-й группы, после получения информированного добровольного согласия пациентки. Назначение данного препарата используется в соответствии с рекомендациями ASRM (2006); ACOG (2015); Российского общества акушеров-гинекологов (2014); RCOG (2016) [20]. Уточнено, что метотрексат не следует назначать при первом посещении, за исключением случаев, когда диагноз внематочной беременности является абсолютно четким и исключена жизнеспособная маточная беременность [20] (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Рекомендации RCOG (2016) по применению метотрексата

Дальнейшая тактика предполагает строгий динамический клинический контроль за пациенткой, применяя наиболее информативные эхографические (трансвагинальное сканирование) и лабораторные (определение в крови содержания уровня β-ХГЧ) методы обследования.

Определена тактика ведения больных после применения метотрексата [20, 148].

Если после приема препарата уровень β-ХГЧ снизится менее чем на 15% за 4–7 дней, повторно — трансвагинальное УЗИ и назначение метотрексата 50 мг/м², если есть признаки внематочной беременности. Если β-ХГЧ уменьшится более чем на 15% за 4–7 дней, повторяют исследования β -ХГЧ 1 раз в неделю до уровня менее 15 МЕ/л.

Показания для лечения метотрексатом [148]:

• гемодинамическая стабильность;
• низкий сывороточный β-ХГЧ, в идеале менее 1500 МЕ/л, но может быть до 5000 МЕ/л;
• отсутствие у эмбриона сердечной деятельности по УЗИ;
• уверенность в отсутствии маточной беременности;
• готовность пациентки к последующему наблюдению;
• отсутствие повышенной чувствительности к метотрексату.

Противопоказания к назначению метотрексата [20, 148]:

• нестабильность гемодинамики;
• наличие маточной беременности;
• грудное вскармливание;
• отсутствие возможности наблюдения;
• повышенная чувствительность к метотрексату;
• хронические заболевания печени;
• предшествующая дискразия крови;
• заболевания легких;
• иммунодефицит;
• язвенная болезнь.

Назначение метотрексата рекомендуется при комбинированном лечении (хирургическое и консервативное) при внематочной беременности шеечной локализации, интерстициальной, брюшной беременности [20].

В «Клинических рекомендациях внематочной (эктопической) беременности», разработанных под ред. академика РАН, проф. Л.В. Адамян, уточнена маршрутизация пациенток с подозрением на внематочную беременность [20].

1. Все пациентки с диагнозом «подозрение на внематочную беременность» должны быть госпитализированы бригадой скорой помощи. Не допускается самостоятельная транспортировка.
2. Пациентки с диагнозом «внематочная беременность» госпитализируются в гинекологическое отделение бригадой скорой помощи. При наличии геморрагического шока во время транспортировки медицинский персонал стационара должен быть заранее уведомлен о поступлении такой больной.
3. При тяжелом состоянии больной, обусловленном геморрагическим шоком, пациентка должна быть госпитализирована в ближайшее хирургическое отделение.
4. Пациентка с любой формой прогрессирующей внетубарной внематочной беременности должна быть госпитализирована в стационар 3-й группы бригадой скорой помощи.
5. При поступлении в стационар при наличии геморрагического шока пациентка должна быть транспортирована в оперблок.
6. При подозрении на внематочную беременность шеечной локализации осмотр на кресле проводится в условиях развернутой операционной (на доклиническом этапе и в приемном отделении не проводится).
7. При поступлении в стационар обязательный алгоритм обследования в экстренном порядке — согласно приказу Минздрава России от 1 ноября 2012 г. №572-н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» [20].