Глава 26. Потенциальные причины неоптимального лечения пациентов с острым коронарным синдромом и возможные пути их устранения

О.М. Посненкова, А.С. Коротин

Согласно одному из современных подходов к анализу данных клинической практики, результат медицинской помощи рассматривается как исход лечебного процесса, протекающего в определенных условиях [1, 2]. В предыдущей главе были представлены показатели, характеризующие качество медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом. Эти показатели, однако, не позволяют оценить условия оказания медицинской помощи: то есть с их помощью можно выявить проблему, но невозможно установить причины, ее породившие. Очевидно, что без знания причин недостатков невозможно принять действенные решения по их устранению. Решения, принятые исключительно на основании показателей процесса медицинской помощи, могут оказаться неэффективными и не приведут к улучшению результата. Реализация неэффективных мероприятий всегда сопряжена с увеличением затрат, как материальных, так и временных. Таким образом, необходим инструмент для анализа причин нарушения лечебно-диагностического процесса, способных привести к неблагоприятному исходу медицинской помощи. В настоящей главе рассмотрены основные источники проблем в лечении пациентов с ОКС и способы выявления наиболее значимых из них.

Для визуализации гипотез о возможных причинах нарушения лечебно-диагностического процесса при ОКС в качестве примера построена диаграмма причин и следствий для выявления причин летальности пациентов с ОКС (рис. 26.1). Такой способ выявления проблем рекомендован экспертами по изучению качества медицинской помощи [3]. Каждая из выдвинутых гипотез последовательно проверяется в клинической практике. Как правило, в конкретной ситуации более всего ухудшает результат один или несколько наиболее значимых факторов, остальные же гипотезы последовательно исключаются в ходе анализа. От того, насколько полноценно и изначально грамотно сформулированы гипотезы о причинах недостатков, зависит успешность определения истинных причин неоптимального лечения.

Рис. 26.1. Причины госпитальной летальности у пациентов с острым коронарным синдромом

Выделены четыре главных источника проблем: пациент, персонал, организация медицинской помощи и ресурсы (см. рис. 26.1). В каждой из выделенных категорий указана одна или несколько главных причин и второстепенные причины, обусловливающие возникновение главных. Всегда нужно стремиться отследить всю цепочку причин, чтобы определить истинный источник недостатков и своевременно устранить его.

Приведенный спектр причин затрагивает только наиболее очевидные и значимые из них. В каждом конкретном случае целесообразно выдвигать как можно больше гипотез о причинах недостатков. От этого зависит, насколько успешным окажется дальнейший анализ клинической практики и эффективность мероприятий по улучшению результатов лечения. Помимо количества проверенных гипотез, важна достоверность их оценки. В некоторых случаях будет достаточно умозрительного заключения, однако для выявления наиболее значимых причин помогут соответствующие показатели (табл. 26.1). Данные показатели основаны на положениях современных клинических рекомендаций по ведению ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST [4, 5, 6]. В таблице указаны также некоторые пути устранения выявленных недостатков. В табл. 26.2 представлены характеристика и принцип вычисления каждого показателя.

Таблица 26.1. Показатели для мониторинга основных причин неоптимального лечения пациентов с острым коронарным синдромом