Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Глава 25. Показатели для оценки качества лечения острого коронарного синдрома

О.М. Посненкова, А.Р. Киселев

Оценка качества проводимого лечения при ОКС — важнейший аспект достижения запланированного клинического результата. В данной главе рассмотрены существующие оценки качества и представлены системы показателей для контроля лечения пациентов с ОКСпST и ОКСбпST на догоспитальном, госпитальном этапах и после выписки из стационара.

Согласно «Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 гг.» (постановление правительства РФ от 28.12.2020 № 2299), в числе критериев доступности и качества медицинской помощи перечислены следующие показатели медицинской помощи пациентам с инфарктом миокарда:

1) доля пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 12 ч от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с инфарктом миокарда;

2) доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведено стентирование коронарных артерий, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда, имеющих показания к его проведению;

3) доля пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда, которым выездной бригадой скорой медицинской помощи проведен тромболизис, в общем количестве пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда, имеющих показания к его проведению, которым оказана медицинская помощь выездными бригадами скорой медицинской помощи;

4) доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведена тромболитическая терапия, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда, имеющих показания к ее проведению.

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» утвержден стандарт скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда (приказ Минздрава России от 05.07.2016 №457н) и стандарт скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (приказ Мин­здрава России от 05.07.2016 № 456н). Кроме того, утверждены стандарты специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (приказ Минздрава России от 01.07.2015 № 404ан, ред. от 01.09.2017) и при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы) (приказ Минздрава России от 01.07.2015 № 405ан, ред. от 01.09.2017).

Стандарт содержит перечень медицинских услуг и назначаемых лекарственных препаратов с указанием усредненной частоты их назначения. Использование стандартов направлено в первую очередь на контроль стоимости лечения среднестатистического пациента. Исполнение стандарта оценивается страховыми компаниями и учитывается при оплате завершенного случая заболевания. Обязательны к исполнению положения стандарта, частота предоставления которых кратна единице.

В последней редакции стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы отсутствуют лекарственные препараты, назначение которых обязательно всем пациентам. 9 пациентам из 10 должны быть назначены антиагреганты [ацетилсалициловая кислота 250 мг, клопидогрел 300 мг, тикагрелор 180 мг], нитраты. Ферментные препараты тромболитического действия (тенектеплаза, проурокиназа, алтеплаза) должны быть назначены 4 пациентам из 10. При ОКСбпST также отсутствуют лечебные мероприятия с усредненным показателем частоты предоставления 1. С той же частотой, что и при остром трансмуральном инфаркте миокарда, должны быть назначены нитраты и антиагреганты. Гепарин должен быть назначен 8 пациентам из 10.

Согласно стандарту специализированной медицинской помощи пациентам с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, пациенту в стационаре должны быть обязательно назначены антиагреганты, статины, в 9 из 10 случаев — иАПФ, нитраты; наркотические анальгетики, а в 8,5 из 10 случаев — гепарин. Частота и курсовая доза при назначении селективных, неселективных БАБ или альфа- и бета-адреноблокаторов указаны с различной частотой, и курсовые дозы позволяют предположить, что возможно их последовательное назначение у одного пациента. При ОКСбпST медикаментозное лечение в стационаре по указанным выше препаратам аналогично ОКСпST.

Что касается мероприятий по реваскуляризации миокарда, при ОКСпST в 4 из 10 случаев в стационаре должны быть назначены фибринолитические препараты, в 8 из 10 случаев — стентирование. При этом, если сопоставить усредненную частоту предоставления тромболизиса по стандарту скорой и специализированной медицинской помощи при ОКСпSТ (по 0,4 на каждом этапе) с частотой выполнения стентирования (0,8), то можно сделать вывод о том, что как минимум у 75% пациентов с ОКСпSТ, которым выполнялась реваскуляризация миокарда, должен быть применен фармакоинвазивный подход. Усредненная частота выполнения стентирования при ОКСбпST (0,75) практически совпадает с частотой его применения при ОКСпST.

В существующем виде стандарты затруднительно использовать для оценки качества медицинской помощи у конкретного пациента, поскольку ни одно из лечебных мероприятий не является обязательным.

Обращает на себя внимание, что положения стандарта не во всем согласуются с положениями современных клинических рекомендаций. Например, согласно стандарту скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда, назначение антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела, тикагрелора) обязательно у большинства пациентов с ОКСпST, тогда как в Российских клинических рекомендациях по острому инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы 2020 г. [1] сказано, что «применение ацетилсалициловой кислоты на догоспитальном этапе не имеет доказательств эффективности и безопасности». Исключение составляют случаи догоспитального тромболизиса, когда ацетилсалициловая кислота в сочетании с препаратом группы ингибиторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов должна быть применена до начала или во время введения тромболитика. Следовательно, усредненный показатель частоты назначения данных препаратов на догоспитальном этапе не должен превышать 0,4.

Для продолжения работы требуется Регистрация
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Глава 25. Показатели для оценки качества лечения острого коронарного синдрома
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу

Оглавление

Данный блок поддерживает скрол*