Ю.В. Мареев, Н.Ю. Миронов
Внезапная сердечная смерть (ВСС) занимает одно из ведущих мест в структуре смертности больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ). В крупных рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) у пациентов, перенесших ОИМ, на долю ВСС приходится до 40% смертей [1]. В большинстве случаев ВСС обусловлена фатальными нарушениями ритма сердца, но может иметь и другие причины [повторный ОИМ, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), инсульт и др.] [2]. В настоящее время наиболее эффективным методом профилактики ВСС является применение имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД). Высокая стоимость данных устройств и потенциально возможное отрицательное влияние на течение заболевания требуют стратификации риска пациентов и определения тех пациентов, которым имплантация ИКД позволит увеличить продолжительность жизни. В последних версиях клинических рекомендаций Европейского общества кардиологов, Американской ассоциации сердца и Министерства здравоохранения РФ большое внимание уделено предполагаемой продолжительности жизни пациента (с учетом возраста и имеющихся заболеваний). Вопрос об имплантации ИКД рекомендуется к рассмотрению только у пациентов, предполагаемая продолжительность жизни которых составляет не менее одного года.
Имплантация ИКД — оперативное вмешательство, сопровождающееся риском интраоперационных осложнений. Коме того, в послеоперационном периоде возможно развитие осложнений, обусловленных нарушением электродной системы имплантированного устройства, приводящим к его дисфункции. При подготовке к операции пациент обязательно должен быть информирован о рисках этих осложнений и об определенных ограничениях в образе жизни, связанных с наличием имплантированного устройства.
Последнее десятилетие ознаменовалось внедрением в клиническую практику кардиовертеров-дефибрилляторов, имплантируемых подкожно. Данные устройства могут быть использованы в качестве альтернативы ИКД с внутрисердечными электродами в случаях, когда традиционный венозный доступ недоступен или нежелателен. Подкожно имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы не могут обеспечивать электрокардиостимуляцию, что ограничивает их применение у пациентов с сопутствующими брадиаритмиями и пароксизмами желудочковой тахикардии (ЖТ), которые могут быть купированы посредством учащающей стимуляции.
Выделяют вторичную [у пациентов, имеющих устойчивые пароксизмы ЖТ или после успешной реанимации в связи с фибрилляцией желудочков (ФЖ)] и первичную профилактику ВСС (у пациентов, не имевших ранее устойчивых ЖТ или ФЖ, но имеющих высокий риск их возникновения).
В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов 2015 г. [3] и рекомендациями Минздрава РФ 2020 г. [4] имплантация ИКД в целях вторичной профилактики ВСС показана пациентам, у которых устойчивый пароксизм ЖТ или остановка кровообращения, потребовавшая реанимационных мероприятий вследствие ЖТ или ФЖ, возникли не менее чем через 48 ч после ОИМ. Устойчивые желудочковые аритмии, возникающие в течение первых 48 ч от развития ОИМ, обычно обусловлены ишемическим и реперфузионным повреждением миокарда, они увеличивают госпитальную летальность, но не являются предиктором долгосрочного неблагоприятного прогноза больных [5, 6]. В то время как ЖТ/ФЖ, возникшие в более поздние сроки, в подавляющем большинстве случаев обусловлены механизмом re-entry вокруг очагов фиброза в миокарде желудочков, следовательно, вероятность их рецидивирования очень высока. Следует отметить, что эта закономерность описана как в исследованиях, проведенных до внедрения в клиническую практику методов реваскуляризации [7], так и в исследованиях, включивших пациентов с ОИМ, которым проводилась тромболитическая терапия [6] или экстренная транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика [5, 8].
Тактика первичной профилактики ВСС у пациентов, перенесших ОИМ, определена хуже. В настоящее время единственным параметром, для которого была подтверждена стойкая связь с риском внезапной смерти у пациентов, перенесших ОИМ, является фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Несмотря на межоператорскую разницу в измерениях [9] и возможность изменения на фоне лечения, именно снижение ФВЛЖ ≤35% при наличии хронической сердечной недостаточности (ХСН) II–III функционального класса (ФК) по классификации NYHA используется для определения показаний к имплантации ИКД в целях первичной профилактики ВСС у этой категории больных.
В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов 2015 г. [3] и рекомендациями Минздрава РФ 2020 г. [4, 10] имплантация ИКД в целях первичной профилактики ВСС показана пациентам, имеющим ХСН II–III ФК NYHA и снижение ФВЛЖ ≤35%, спустя не менее 40 дней после перенесенного ОИМ [3]. Период ожидания в 40 дней определен на основании того, что в крупные РКИ, доказавшие эффективность ИКД у пациентов с низкой ФВЛЖ, были включены пациенты, перенесшие ОИМ не менее 30–40 дней назад [11, 12], а исследования по изучению применения ИКД в первые 40 дней после ОИМ не показали эффекта их применения [13, 14].
Поскольку у ряда пациентов на фоне оптимального лечения (реваскуляризация, оптимальная медикаментозная терапия и пр.) может отмечаться положительная динамика в виде увеличения ФВЛЖ, по данным рекомендаций Европейского общества кардиологов 2015 г. [3] и рекомендаций Минздрава РФ 2020 г.[10], пациентам, имеющим низкую ФВЛЖ после ОИМ, показано повторное эхокардиографическое исследование с определением ФВЛЖ через 6–12 нед после ОИМ для определения показаний к имплантации ИКД (класс I, уровень доказательности C).
Неэффективность ИКД в ранние сроки после ОИМ может быть объяснена тем, что ВСС у этих пациентов может быть обусловлена не только ФЖ или ЖТ, но и другими сердечно-сосудистыми осложнениями (осложненным течением ОИМ, ТЭЛА, повторным ОИМ, острым нарушением мозгового кровообращения, геморрагическими осложнениями медикаментозной терапии и др.), смерть от которых ИКД предотвратить не могут. Данные аутопсий из исследования VALsartan In Acute myocardial infarctioN Trial (VALIANT) показали, что из 105 случаев с клиническим диагнозом ВСС у 51 пациента причиной смерти были острые события (повторный ОИМ, разрыв миокарда, ТЭЛА и т.д.). При этом в первый месяц после ОИМ 80% смертей было обусловлено острыми осложнениями, в то время как у пациентов со сроками более 3 мес после ОИМ 75% ВСС было обусловлено ЖТ и ФЖ [15].