О.Л. Барбараш, М.В. Зыков, В.Н. Каретникова
Несмотря на достигнутые успехи в лечении острого коронарного синдрома (ОКС), долговременный прогноз у этих пациентов по-прежнему остается неблагоприятным. В начале 2000-х гг. в глобальном регистре острых коронарных событий (GRACE) летальность составила 7,5% во время индексной госпитализации, через 6 мес после острого коронарного синдрома (ОКС) — 12,1%; 14,8% через 1 год; 18,7% через 2 года; 25,0% через 3 года; 39,2% через 4 года. Данные этого регистра позволили создать модель прогнозирования, которая в настоящее время является наиболее применимой в реальной клинической практике, так как включена практически во все современные клинические рекомендации по ОКС [1]. Спустя 15 лет в 2015 г. в 37 городах России проводился регистр ОКС «РЕКОРД-3», показавший существенно меньшую частоту летальных исходов через 6 мес после выписки из стационара — 4,2% [2], через 12 мес летальность составила уже 8,4% [4,8% при ОКС с подъемами ST (ОКСпST) и 10,5% при ОКС без подъемов ST (ОКСбпST)]. Путем выполнения многофакторного регрессионного анализа А.Д. Эрлихом были выявлены независимые предикторы смертельных исходов, развившихся после выписки из стационара за 12 мес от начала ОКС. Ими стали выполнение коронароангиографии в стационаре [отношение шансов (ОШ) 0,11; 95% доверительный интервал (95% ДИ) 0,02–0,56; р=0,008], возраст ≥75 лет (ОШ 5,48; 95% ДИ 1,57–19,30; р=0,008), элевации сегмента ST ≥1мм на исходной ЭКГ (ОШ 3,43; 95% ДИ 1,02–11,48; р=0,046) [3]. Однако по-прежнему шкала GRACE считается самой надежной и наиболее часто используемой в клинической практике, она имеет хорошую предсказательную способность для всех типов ОКС в краткосрочном и долгосрочном периодах [4, 5, 6]. По ссылке https://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk2/ возможно оценить прогноз у пациента с ОКС на основании данных шкалы GRACE ACS Risk score 2.0 на госпитальном этапе, через 6 мес, 1 год и 3 года. Следует отметить, что рутинная стратификация риска с помощью шкал у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) в период госпитализации, в отличие от ОКС без подъема сегмента ST, не рекомендуется из-за отсутствия доказанно эффективных вмешательств, основанных на результатах стратификации. Однако у отдельных пациентов с ИМпST с успешным первичным ЧКВ при принятии решения о ранней (в пределах 72 ч от поступления) выписке может быть рассмотрено использование шкалы Zwolle [4].
В настоящее время продолжается поиск эффективных методов стратификации риска отдаленных осложнений у пациентов с ОКС, так как это позволит оптимизировать лечебно-диагностические мероприятия и улучшить прогноз в дальнейшем. Шкала GRACE, как показывают многие исследования, не всегда обладает хорошей предсказательной способностью для пациентов молодого возраста и пожилых после ЧКВ [7, 8], что привело исследователей к многочисленным попыткам ее улучшения [9, 10, 11].
Следует отметить, что большинство имеющихся шкал практически не учитывают феномен коморбидности, хотя вполне известна его негативная прогностическая значимость при различных формах ИБС, в том числе и при ОКС [12, 13], а также его высокая распространенность [14]. У пациентов с ИБС частота выявления коморбидности непрерывно увеличивается и в последние годы составляет более 2/3 случаев [15]. Для оценки коморбидности был предложен ряд шкал и индексов [16], которые не нашли до сегодняшнего времени широкого применения в практической медицине. Однако разработки в этом направлении ведутся, и они основаны на объединении шкалы GRACE с запатентованной в НИИ КПССЗ шкалой-моделью коморбидности «К9», в структуру которой вошли сахарный диабет, фибрилляция предсердий, перенесенный инсульт в анамнезе, артериальная гипертензия, ожирение, периферический атеросклероз, тромбоцитопения, анемия; хроническая болезнь почек со скоростью клубочковой фильтрации, оцененной по формуле CKD-EPI, менее 60 мл/мин/1,73 м2 [17].