Явелов И.С.
Ряд вмешательств позволяет улучшить прогноз у пациентов с ОКС (способствует снижению смертности, частоты ИМ, других неблагоприятных исходов и осложнений). К ним помимо своевременного реперфузионного лечения относится антитромботическая терапия, раннее начало применения БАБ и ингибиторов АПФ, использование статинов, а также в добавление к лечению — блокатора минералокортикоидных рецепторов у отдельных категорий пациентов. Соответственно, эти способы лечения должны использоваться у всех пациентов с ОКС, не имеющих противопоказаний («по диагнозу»). Причины отказа от любого из них и/или основания для отступления от рекомендованного режима дозирования должны быть отражены в медицинской документации.
Другие лечебные воздействия оправданны только при наличии дополнительных показаний. Среди них обезболивание, поддержка дыхания, нитраты, мочегонные, кардиотонические и вазопрессорные лекарственные средства, амиодарон и некоторые другие антиаритмические препараты, соли калия и магния, электроимпульсная терапия, электрическая кардиостимуляция и др. Особенности использования большинства из них рассмотрены в соответствующих главах данной монографии.
Обезболивание и устранение беспокойства. Для устранения боли рекомендуется принять нитроглицерин (0,4–0,5 мг в виде таблеток под язык или спрея); при необходимости двукратно повторно с интервалом в 5 мин. Если симптомы не ослабевают или усиливаются через несколько минут после приема первой таблетки нитроглицерина, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Нитроглицерин (и другие нитраты) не следует использовать у пациентов с артериальной гипотензией (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.). Сохранение болевого синдрома после трехкратного приема нитроглицерина — показание к внутривенному введению наркотических анальгетиков. Средство выбора — морфин (10 мг препарата следует развести в как минимум в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, ввести внутривенно медленно 2–4 мг, далее при необходимости по 2–8 мг с интервалами 5–15 мин до достижения эффекта или возникновения побочных проявлений, не позволяющих увеличить дозу). Дополнительные основания для введения морфина — выраженное возбуждение, удушье. Морфин способствует уменьшению застоя в легких за счет дилатации вен, что полезно при выраженном застое в легких, отеке легких. При возникновении выраженной брадикардии с артериальной гипотензией на фоне применения морфина показано внутривенное введение атропина (Атропина сульфата♠) в дозе 0,5–1 мг. Для устранения тошноты и рвоты наряду с атропином (Атропина сульфатом♠) может использоваться метоклопрамид (внутривенно 5–10 мг). Изолированная артериальная гипотензия обычно исчезает в горизонтальном положении после поднятия ног (если нет отека легких); при недостаточной эффективности этого маневра и отсутствии застоя в легких показано внутривенное введение жидкости. При сильном угнетении дыхания может использоваться налоксон (внутривенно по 0,1–0,2 мг каждые 15 мин), который, однако, устранит и обезболивающее действие опиатов.
Для уменьшения страха и беспокойства следует создать спокойную обстановку; при сохраняющемся возбуждении возможно использование транквилизаторов (например, диазепам внутривенно 5–10 мг).
Есть свидетельства, что внутривенное введение морфина способно замедлить начало антитромбоцитарного эффекта блокаторов P2Y12-рецептора тромбоцитов и уменьшить его выраженность. Этот феномен может иметь практическое значение при необходимости срочного стентирования коронарных артерий. В настоящее время возможность такого лекарственного взаимодействия не рассматривают как основание для отказа от использования наркотических анальгетиков, но предлагают вводить их только пациентам, имеющим несомненные показания.
Устранение провоцирующих факторов. Если выявляется явный фактор, способствующий повышению потребности миокарда в кислороде и/или снижению доставки кислорода к миокарду, его воздействие необходимо как можно быстрее устранить или в максимальной степени уменьшить. Среди возможных вмешательств — нормализация АД, устранение тахиаритмии, выраженной гипертермии, гипоксемии, анемии, борьба с декомпенсацией сердечной недостаточности. Поскольку не исключено, что переливание крови или ее компонентов при ОКС обладает неблагоприятным влиянием на прогноз, у гемодинамически стабильных пациентов без признаков продолжающегося кровотечения такую возможность рекомендуют рассматривать только при выраженной анемии (уровень гемоглобина в крови <70 г/л или гематокрит <25%).
Поддержка дыхания. Оксигенотерапия через носовые катетеры или маску показана пациентам с артериальной гипоксемией (насыщение артериальной крови кислородом <90% или парциальное давление кислорода в артериальной крови <60 мм рт.ст.). При отсутствии артериальной гипоксемии польза оксигенотерапии отсутствует, и есть свидетельства ее неблагоприятного воздействия. В случаях, когда артериальная гипоксемия очень выражена, не исчезает на фоне оксигенотерапии, сопровождается гиперкапнией, могут потребоваться другие способы поддержки дыхания (от неинвазивной вентиляции легких при самостоятельном дыхании больного через маску до интубации трахеи с механической искусственной вентиляцией легких).
Антитромботическое лечение. Надлежащее антитромботическое лечение следует начинать во всех случаях, когда нет противопоказаний и не исключено, что в основе появления симптомов лежат тромботические осложнения коронарного атеросклероза (разрыв/эрозия антитромботической бляшки с появлением внутрикоронарного тромбоза). Если станет очевидно, что возникновение ОКС обусловлено другими причинами, подходы к использованию антитромботических препаратов должны быть пересмотрены (в данной главе этот аспект лечения ОКС не рассматривается).