А.Д. Эрлих
Делать прогноз в медицине, с одной стороны, необходимо, а с другой — иногда настолько сложно, что вероятность сделать точный прогноз оказывается минимальной. И прежде чем говорить о прогнозе у пациентов с ОКС, необходимо решить, что именно мы пытаемся спрогнозировать, то есть какие исходы ОКС должны в первую очередь волновать лечащего врача. Абсолютно ясно, что на первом месте — смерть. Ведь ОКС независимо от его типа тем и опасен, что его развитие связано с «взрывным» ростом смертельных исходов, и именно предотвращение преждевременной смерти пациента должно быть основной заботой врача. Большинство смертельных исходов приходится на ранние сроки от начала ОКС, то есть на госпитальный этап лечения. Около 1/3 пациентов с ОКСпST умирают в течение первых 24 ч от симптомов ишемии [1]. При ОКСбпST смертельные исходы в среднем реже, но все равно остаются довольно высокими, и около 15% пациентов умирают или сталкиваются с повторным ИМ в течение первых 30 дней после ОКСбпST [2].
Другим неблагоприятным событием, вероятность которого крайне высока во время госпитализации, является развитие ОИМ (после того эпизода ОКС, который стал причиной госпитализации). Очевидность этого события легко понять, вспомнив механизм развития ОКС — тромбоз на «нестабильной» атеросклеротической бляшке. Принимая во внимание, что вовлеченная в патологический процесс бляшка остается «нестабильной» довольно долгое время, можно понять: риск развития повторного тромбоза также сохраняется долго и особенно высок в случае, когда первый эпизод ОКС не был связан с полной окклюзией или не привел к развитию ИМ, то есть у пациентов с ОКСбпST. Метаанализ, посвященный изучению эффективности БАБ при ОКС, показал, что частота нового ИМ в ранние сроки после ОКС в разных исследованиях колебалась от 2 до 10% [3].
Еще одним важным осложнением ОКС, которое, с одной стороны, приводит к новому ИМ, а с другой — повышает летальность, является тромбоз стента. Проблема эта стала актуальной в последние годы в связи с активным использованием инвазивного лечения. Частота раннего тромбоза стента у пациентов с ОКС в исследовании R. Beinart составила 2,5% [4], а в работе B.P. Yan — 1,5% [5]. И хотя эта частота кажется относительно небольшой, но, так как тромбоз стента — потенциальный новый ИМ с подъемом ST, требующий нового экстренного вмешательства, значимость данного осложнения очень велика. Более широкое использование в клинической практике выделяющих лекарство стентов нового поколения может быть связано с меньшей частотой тромбоза стентов даже в отдаленный период по сравнению с голометаллическими стентами [6].
Существуют, конечно, и другие осложнения ОКС, развитие которых можно пытаться предугадать. Это и жизнеугрожающие аритмии, и сердечная недостаточность, и механические повреждения (разрывы) миокарда, и многие другие. Но, как нам кажется, само наличие ОКС предполагает необходимость предупреждать эти осложнения.
Отдельный важный компонент ведения пациентов с ОКС — попытка предсказать вероятность развития кровотечений, как в ранний, так и в отдаленный период. Этому вопросу в этой книге посвящена отдельная глава.