Глава 8. Региональные системы оказания помощи при остром коронарном синдроме

Д.В. Дупляков, Е.Ю. Губарева

Последние сорок лет [1] оказания помощи пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) были революционными: первичное чрескожное коронарное вмешательство (пЧКВ) стало общепризнанным предпочтительным видом реперфузионной терапии для пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) [2–4]. Доказательную базу этого метода составили многочисленные исследования, среди которых хотелось бы выделить Maastricht, PRAGUE, PRAGUE-2, Air PAMI, CAPTIM и DANAMI 2, в которых стратегия транспортировки пациента в специализированный ЧКВ-центр для экстренной ангиографии и коронарного вмешательства сопровождалась 42% снижением частоты неблагоприятных исходов [5].

Для выполнения пЧКВ на догоспитальном этапе необходима хорошо отлаженная сеть с общепринятым протоколом, обученный медицинский или парамедицинский персонал, наличие лабораторий катетеризации, работающих в режиме 24/7, поэтому действующие рекомендации [2–4] четко указывают на выполнение пЧКВ в качестве предпочтительной реперфузионной стратегии в первые 12 ч от начала развития ИМпST, если ожидаемое время от момента постановки диагноза до проведения проводника в просвет инфаркт-связанной коронарной артерии не превышает 120 мин. Однако большинство больниц по всему миру не обладает техническими возможностями для выполнения пЧКВ опытной интервенционной командой в пределах соответствующих временных рамок, поэтому для пациентов с длительностью симптоматики менее 12 ч, у которых ожидается, что пЧКВ не будет выполнено в пределах 120 мин после постановки диагноза, для снижения риска смерти при отсутствии противопоказаний рекомендуется тромболитическая терапия (ТЛТ) [2–4], но все случаи ТЛТ (эффективной и неэффективной) должны рассматриваться как начальная часть стратегии реперфузии в рамках фармако-инвазивного подхода, предусматривающего последующее выполнение ЧКВ (спасающее, срочное или отсроченное) в пределах суток от проведения ТЛТ [2–4].

На рис. 8.1 [3] (см. цветную вклейку) представлены основные виды маршрутизации пациентов, временны́е задержки при ведении пациентов и алгоритм выбора реперфузионной терапии. Целью профильных больниц и скорой медицинской помощи (СМП), оказывающих медицинскую помощь пациентам с ИМпST, является уменьшение временнóй задержки от первого медицинского контакта (ПМК) до постановки диагноза ИМпST до ≤10 мин. Диагноз ИМпST считается поставленным после ЭКГ-регистрации подъема сегмента ST либо его эквивалента, после этого начинается время отсчета для выбора оптимальной стратегии лечения [3].

Общее время ишемии является основным определяющим фактором исхода при ИМпST [3, 6–9], но, как показывает практика, достижение установленных рекомендациями временны́х показателей у большинства пациентов крайне проблематично. Исследованиями продемонстрировано, что, несмотря на стратегии сокращения времени от момента постановки диагноза до проведения проводника в просвет инфаркт-связанной коронарной артерии, 30–50% пациентов, перевозимых системой СМП, имеют задержку этого интервала времени [6, 10], кроме того, существует ряд других факторов (табл. 8.1), влияющих на задержки оказания помощи пациентам с ИМпST [1, 8–12].

Таблица 8.1. Барьеры для быстрой реперфузионной терапии при применении системы оказания помощи пациенту с инфарктом миокарда со стойким подъемом сегмента ST

Среднее взвешенное время от момента постановки диагноза до проведения проводника в просвет инфаркт-связанной коронарной артерии в 35 исследованиях, включенных в метаанализ Alrawashdeh A. et al. [10], составило почти 60 мин, что позволило сделать вывод о том, что системы СМП должны ориентироваться на задержки ≤30 мин между ПМК и прибытием в больницу [3], что было достигнуто только в 20% исследований. Только 10% исследований сообщили о задержке ≤15 мин, ранее рекомендованных в качестве эталонных [10]. В 2000 г. в США, где наблюдались самые короткие задержки оказания помощи со стороны СМП, было выявлено, что около 80% населения живет в пределах 60 мин от ЧКВ-центра, тогда как в России в 2015 г. — только 50% населения [10, 13]. По этим причинам рекомендуется создание систем оказания помощи пациентам с ИМпST на уровне стран и/или регионов, а также мониторинг их показателей (табл. 8.2, рис. 8.2) на постоянной основе для оценки качества медицинской помощи и поддержания ее эффективности [3].

Таблица 8.2. Резюме исследований по реперфузионной стратегии и характеристика пациентов, впервые опубликованные в метаанализе Alrawashdeh A. et al. (2019) [10]