Д.В. Дупляков, Е.Ю. Губарева
Последние сорок лет [1] оказания помощи пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) были революционными: первичное чрескожное коронарное вмешательство (пЧКВ) стало общепризнанным предпочтительным видом реперфузионной терапии для пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) [2–4]. Доказательную базу этого метода составили многочисленные исследования, среди которых хотелось бы выделить Maastricht, PRAGUE, PRAGUE-2, Air PAMI, CAPTIM и DANAMI 2, в которых стратегия транспортировки пациента в специализированный ЧКВ-центр для экстренной ангиографии и коронарного вмешательства сопровождалась 42% снижением частоты неблагоприятных исходов [5].
Для выполнения пЧКВ на догоспитальном этапе необходима хорошо отлаженная сеть с общепринятым протоколом, обученный медицинский или парамедицинский персонал, наличие лабораторий катетеризации, работающих в режиме 24/7, поэтому действующие рекомендации [2–4] четко указывают на выполнение пЧКВ в качестве предпочтительной реперфузионной стратегии в первые 12 ч от начала развития ИМпST, если ожидаемое время от момента постановки диагноза до проведения проводника в просвет инфаркт-связанной коронарной артерии не превышает 120 мин. Однако большинство больниц по всему миру не обладает техническими возможностями для выполнения пЧКВ опытной интервенционной командой в пределах соответствующих временных рамок, поэтому для пациентов с длительностью симптоматики менее 12 ч, у которых ожидается, что пЧКВ не будет выполнено в пределах 120 мин после постановки диагноза, для снижения риска смерти при отсутствии противопоказаний рекомендуется тромболитическая терапия (ТЛТ) [2–4], но все случаи ТЛТ (эффективной и неэффективной) должны рассматриваться как начальная часть стратегии реперфузии в рамках фармако-инвазивного подхода, предусматривающего последующее выполнение ЧКВ (спасающее, срочное или отсроченное) в пределах суток от проведения ТЛТ [2–4].
На рис. 8.1 [3] (см. цветную вклейку) представлены основные виды маршрутизации пациентов, временны́е задержки при ведении пациентов и алгоритм выбора реперфузионной терапии. Целью профильных больниц и скорой медицинской помощи (СМП), оказывающих медицинскую помощь пациентам с ИМпST, является уменьшение временнóй задержки от первого медицинского контакта (ПМК) до постановки диагноза ИМпST до ≤10 мин. Диагноз ИМпST считается поставленным после ЭКГ-регистрации подъема сегмента ST либо его эквивалента, после этого начинается время отсчета для выбора оптимальной стратегии лечения [3].
Общее время ишемии является основным определяющим фактором исхода при ИМпST [3, 6–9], но, как показывает практика, достижение установленных рекомендациями временны́х показателей у большинства пациентов крайне проблематично. Исследованиями продемонстрировано, что, несмотря на стратегии сокращения времени от момента постановки диагноза до проведения проводника в просвет инфаркт-связанной коронарной артерии, 30–50% пациентов, перевозимых системой СМП, имеют задержку этого интервала времени [6, 10], кроме того, существует ряд других факторов (табл. 8.1), влияющих на задержки оказания помощи пациентам с ИМпST [1, 8–12].
Таблица 8.1. Барьеры для быстрой реперфузионной терапии при применении системы оказания помощи пациенту с инфарктом миокарда со стойким подъемом сегмента ST
Cо стороны пациента - Отсутствие информированности.
- Особенности менталитета.
На догоспитальном этапе - Географические: удаленное/сельское местоположение; отсутствие ЧКВ-центров.
- Транспортная логистика.
- Регулирование трафика дорожного движения.
- Коммуникационные проблемы между догоспитальным и госпитальным этапом.
- Система передачи ЭКГ.
- Обеспеченность СМП необходимым оборудованием.
- Недостаточное использование ТЛТ.
- Обеспеченность медицинским персоналом.
На госпитальном этапе - Обеспеченность медицинским персоналом.
- Доступность лаборатории катетеризации в режиме 24/7.
- Оборудование лаборатории катетеризации.
На уровне организации системы здравоохранения - Процесс администрирования.
- Отсутствие региональных/локальных протоколов.
- Политика возмещения расходов по медицинскому страхованию.
- Конкуренция между государственными больницами и частными клиниками
|
Среднее взвешенное время от момента постановки диагноза до проведения проводника в просвет инфаркт-связанной коронарной артерии в 35 исследованиях, включенных в метаанализ Alrawashdeh A. et al. [10], составило почти 60 мин, что позволило сделать вывод о том, что системы СМП должны ориентироваться на задержки ≤30 мин между ПМК и прибытием в больницу [3], что было достигнуто только в 20% исследований. Только 10% исследований сообщили о задержке ≤15 мин, ранее рекомендованных в качестве эталонных [10]. В 2000 г. в США, где наблюдались самые короткие задержки оказания помощи со стороны СМП, было выявлено, что около 80% населения живет в пределах 60 мин от ЧКВ-центра, тогда как в России в 2015 г. — только 50% населения [10, 13]. По этим причинам рекомендуется создание систем оказания помощи пациентам с ИМпST на уровне стран и/или регионов, а также мониторинг их показателей (табл. 8.2, рис. 8.2) на постоянной основе для оценки качества медицинской помощи и поддержания ее эффективности [3].
Таблица 8.2. Резюме исследований по реперфузионной стратегии и характеристика пациентов, впервые опубликованные в метаанализе Alrawashdeh A. et al. (2019) [10]
| Всего | ЧКВ | ТЛТ на госпитальном этапе | ТЛТ на догоспитальном этапе | Стратегия реперфузионной терапии не указана |
Количество пациентов | 125 243 | 67 412 | 34 862 | 8347 | 3349 |
Количество исследований | 100 | 59 | 18 | 36 | 6 |
Дизайн исследования, n (%) |
Рандомизированные контролируемые исследования | 15 (15) | 7 (12) | 5 (28) | 8 (22) | 0 (0) |
Наблюдательные исследования | 85 (85) | 52 (88) | 13 (72) | 28 (78) | 6 (100) |
Континент, n (%) |
Северная Америка | 40 (40) | 25 (42,4) | 5 (27,8) | 9 (25) | 5 (83,3) |
Европа | 53 (53) | 31 (52,5) | 12 (66,7) | 24 (66,7) | 1 (16,7) |
Азиатско-Тихоокеанский регион | 7 (7) | 3 (5,1) | 1 (5,5) | 3 (8,3) | 0 (0) |
Год публикации, медиана (МКИ) | 2009 (2005, 2013) | 2011 (2009, 2014) | 2005 (2002, 2009) | 2004 (1994, 2009) | 2012 (2006, 2015) |
Урбанистическая классификация, n (%) |
Городские | 54 (54) | 31 (52,6) | 6 (33,3) | 17 (47,2) | 5 (83,3) |
Сельские | 20 (20) | 12 (20,3) | 7 (38,9) | 9 (25) | 0 (0) |
Смешанные (городские/сельские) | 26 (26) | 16 (27,1) | 5 (27,8) | 10 (27,8) | 1 (16,7) |
Уровень квалификации персонала бригады СМП, n (%) |
Врач | 28 (28) | 20 (33,9) | 3 (16,7) | 13 (36,1) | 1 (16,7) |
Парамедик/фельдшер/другое | 72 (72) | 39 (66,1) | 15 (83,3) | 23 (63,9) | 5 (83,3) |
Метод интерпретации ЭКГ, n (%) |
На месте | 56 (56) | 37 (62,7) | 6 (33,3) | 19 (52,8) | 6 (100) |
Передача ЭКГ | 44 (44) | 22 (37,3) | 12 (66,7) | 17 (47,2) | 0 (0) |
Возраст пациента, среднее взвешенное значение (95% ДИ)* | 62,3 (61,8–62,8) | 62,7 (62,2–63,2) | 66,2 (57,2–75,1) | 60,8 (59,6–62,0) | 63,0 (62,5–63,5) |
Доля мужчин, среднее взвешенное значение (95% ДИ)† | 74,2 (72,8–75,5) | 73,4 (72,1–74,8) | 71,5 (56,9–86,0) | 75,7 (72,8–78,6) | 71,0 (63,8–78,2) |
Доля умерших в течение 30 дней, среднее взвешенное значение (95% ДИ)‡ | 5,1 (4,3–6,0) | 4,1 (3,6–4,6) | 8,3 (8,0–8,6) | 5,1 (4,2–5,9) | 2,1 (1,6–2,7) |
Задержка терапии в минутах, среднее взвешенное значение (95% ДИ), n |
Общее время ишемии | 152 (138–165) [9543] | 181 (171–191) [6914] | 174 (140–208) [604] | 112 (103–121) [2017] | — |
Время от ПМК до реперфузии | — | 96 (93–99) [37 415] | — | 29 (26–31) [4955] | — |
Время «ПМК–дверь» | 45 (43–47) [104 060] | 41 (29–53) [42 490] | 48 (37–59) [639] | 63 (56–71) [2414] | — |
Время «дверь–реперфузия» | 56 (50–63) [79 720] | 57 (54–60) [45 179] | 38 (31–44) [34 458] | — | — |
Примечание. Общее время ишемии определялось как время в минутах между временем начала появления симптомов и реперфузионной терапией.
* Сообщалось у 49% (n=61 368) от общего количества пациентов.
† Сообщалось у 40% (n=49 406) от общего количества пациентов.
‡ Сообщалось у 88% (n=111 789) от общего количества пациентов.
ДИ — доверительный интервал, МКИ — межквартильный интервал, ПМК — первый медицинский контакт, ТЛТ — тромболитическая терапия, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ЭКГ — электрокардиограмма.