Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Глава 8. Региональные системы оказания помощи при остром коронарном синдроме

Д.В. Дупляков, Е.Ю. Губарева

Последние сорок лет [1] оказания помощи пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) были революционными: первичное чрескожное коронарное вмешательство (пЧКВ) стало общепризнанным предпочтительным видом реперфузионной терапии для пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) [2–4]. Доказательную базу этого метода составили многочисленные исследования, среди которых хотелось бы выделить Maastricht, PRAGUE, PRAGUE-2, Air PAMI, CAPTIM и DANAMI 2, в которых стратегия транспортировки пациента в специализированный ЧКВ-центр для экстренной ангиографии и коронарного вмешательства сопровождалась 42% снижением частоты неблагоприятных исходов [5].

Для выполнения пЧКВ на догоспитальном этапе необходима хорошо отлаженная сеть с общепринятым протоколом, обученный медицинский или парамедицинский персонал, наличие лабораторий катетеризации, работающих в режиме 24/7, поэтому действующие рекомендации [2–4] четко указывают на выполнение пЧКВ в качестве предпочтительной реперфузионной стратегии в первые 12 ч от начала развития ИМпST, если ожидаемое время от момента постановки диагноза до проведения проводника в просвет инфаркт-связанной коронарной артерии не превышает 120 мин. Однако большинство больниц по всему миру не обладает техническими возможностями для выполнения пЧКВ опытной интервенционной командой в пределах соответствующих временных рамок, поэтому для пациентов с длительностью симптоматики менее 12 ч, у которых ожидается, что пЧКВ не будет выполнено в пределах 120 мин после постановки диагноза, для снижения риска смерти при отсутствии противопоказаний рекомендуется тромболитическая терапия (ТЛТ) [2–4], но все случаи ТЛТ (эффективной и неэффективной) должны рассматриваться как начальная часть стратегии реперфузии в рамках фармако-инвазивного подхода, предусматривающего последующее выполнение ЧКВ (спасающее, срочное или отсроченное) в пределах суток от проведения ТЛТ [2–4].

На рис. 8.1 [3] (см. цветную вклейку) представлены основные виды маршрутизации пациентов, временны́е задержки при ведении пациентов и алгоритм выбора реперфузионной терапии. Целью профильных больниц и скорой медицинской помощи (СМП), оказывающих медицинскую помощь пациентам с ИМпST, является уменьшение временнóй задержки от первого медицинского контакта (ПМК) до постановки диагноза ИМпST до ≤10 мин. Диагноз ИМпST считается поставленным после ЭКГ-регистрации подъема сегмента ST либо его эквивалента, после этого начинается время отсчета для выбора оптимальной стратегии лечения [3].

Общее время ишемии является основным определяющим фактором исхода при ИМпST [3, 6–9], но, как показывает практика, достижение установленных рекомендациями временны́х показателей у большинства пациентов крайне проблематично. Исследованиями продемонстрировано, что, несмотря на стратегии сокращения времени от момента постановки диагноза до проведения проводника в просвет инфаркт-связанной коронарной артерии, 30–50% пациентов, перевозимых системой СМП, имеют задержку этого интервала времени [6, 10], кроме того, существует ряд других факторов (табл. 8.1), влияющих на задержки оказания помощи пациентам с ИМпST [1, 8–12].

Таблица 8.1. Барьеры для быстрой реперфузионной терапии при применении системы оказания помощи пациенту с инфарктом миокарда со стойким подъемом сегмента ST

Cо стороны пациента
  • Отсутствие информированности.
  • Особенности менталитета.
На догоспитальном этапе
  • Географические: удаленное/сельское местоположение; отсутствие ЧКВ-центров.
  • Транспортная логистика.
  • Регулирование трафика дорожного движения.
  • Коммуникационные проблемы между догоспитальным и госпитальным этапом.
  • Система передачи ЭКГ.
  • Обеспеченность СМП необходимым оборудованием.
  • Недостаточное использование ТЛТ.
  • Обеспеченность медицинским персоналом.
На госпитальном этапе
  • Обеспеченность медицинским персоналом.
  • Доступность лаборатории катетеризации в режиме 24/7.
  • Оборудование лаборатории катетеризации.
На уровне организации системы здравоохранения
  • Процесс администрирования.
  • Отсутствие региональных/локальных протоколов.
  • Политика возмещения расходов по медицинскому страхованию.
  • Конкуренция между государственными больницами и частными клиниками

Среднее взвешенное время от момента постановки диагноза до проведения проводника в просвет инфаркт-связанной коронарной артерии в 35 исследованиях, включенных в метаанализ Alrawashdeh A. et al. [10], составило почти 60 мин, что позволило сделать вывод о том, что системы СМП должны ориентироваться на задержки ≤30 мин между ПМК и прибытием в больницу [3], что было достигнуто только в 20% исследований. Только 10% исследований сообщили о задержке ≤15 мин, ранее рекомендованных в качестве эталонных [10]. В 2000 г. в США, где наблюдались самые короткие задержки оказания помощи со стороны СМП, было выявлено, что около 80% населения живет в пределах 60 мин от ЧКВ-центра, тогда как в России в 2015 г. — только 50% населения [10, 13]. По этим причинам рекомендуется создание систем оказания помощи пациентам с ИМпST на уровне стран и/или регионов, а также мониторинг их показателей (табл. 8.2, рис. 8.2) на постоянной основе для оценки качества медицинской помощи и поддержания ее эффективности [3].

Таблица 8.2. Резюме исследований по реперфузионной стратегии и характеристика пациентов, впервые опубликованные в метаанализе Alrawashdeh A. et al. (2019) [10]

Всего ЧКВ ТЛТ на госпи­тальном этапе ТЛТ на догоспи­тальном этапе Стратегия репер­фузи­онной тера­пии не указана
Количество пациентов 125 243 67 412 34 862 8347 3349
Количество исследований 100 59 18 36 6
Дизайн исследования, n (%)
Рандо­мизиро­ванные контро­лируемые исследования 15 (15) 7 (12) 5 (28) 8 (22) 0 (0)
Наблюдательные исследования 85 (85) 52 (88) 13 (72) 28 (78) 6 (100)
Континент, n (%)
Северная Америка 40 (40) 25 (42,4) 5 (27,8) 9 (25) 5 (83,3)
Европа 53 (53) 31 (52,5) 12 (66,7) 24 (66,7) 1 (16,7)
Азиатско-Тихоокеанский регион 7 (7) 3 (5,1) 1 (5,5) 3 (8,3) 0 (0)
Год публикации, медиана (МКИ) 2009 (2005, 2013) 2011 (2009, 2014) 2005 (2002, 2009) 2004 (1994, 2009) 2012 (2006, 2015)
Урбанистическая классификация, n (%)
Городские 54 (54) 31 (52,6) 6 (33,3) 17 (47,2) 5 (83,3)
Сельские 20 (20) 12 (20,3) 7 (38,9) 9 (25) 0 (0)
Смешанные (городские/сельские) 26 (26) 16 (27,1) 5 (27,8) 10 (27,8) 1 (16,7)
Уровень квалификации персонала бригады СМП, n (%)
Врач 28 (28) 20 (33,9) 3 (16,7) 13 (36,1) 1 (16,7)
Парамедик/фельдшер/другое 72 (72) 39 (66,1) 15 (83,3) 23 (63,9) 5 (83,3)
Метод интерпретации ЭКГ, n (%)
На месте 56 (56) 37 (62,7) 6 (33,3) 19 (52,8) 6 (100)
Передача ЭКГ 44 (44) 22 (37,3) 12 (66,7) 17 (47,2) 0 (0)
Возраст пациента, среднее взвешенное значение (95% ДИ)* 62,3 (61,8–62,8) 62,7 (62,2–63,2) 66,2 (57,2–75,1) 60,8 (59,6–62,0) 63,0 (62,5–63,5)
Доля мужчин, среднее взвешенное значение (95% ДИ) 74,2 (72,8–75,5) 73,4 (72,1–74,8) 71,5 (56,9–86,0) 75,7 (72,8–78,6) 71,0 (63,8–78,2)
Доля умерших в течение 30 дней, среднее взвешенное значение (95% ДИ) 5,1 (4,3–6,0) 4,1 (3,6–4,6) 8,3 (8,0–8,6) 5,1 (4,2–5,9) 2,1 (1,6–2,7)
Задержка терапии в минутах, среднее взвешенное значение (95% ДИ), n
Общее время ишемии 152 (138–165) [9543] 181 (171–191) [6914] 174 (140–208) [604] 112 (103–121) [2017]
Время от ПМК до реперфузии 96 (93–99) [37 415] 29 (26–31) [4955]
Время «ПМК–дверь» 45 (43–47) [104 060] 41 (29–53) [42 490] 48 (37–59) [639] 63 (56–71) [2414]
Время «дверь–реперфузия» 56 (50–63) [79 720] 57 (54–60) [45 179] 38 (31–44) [34 458]

Примечание. Общее время ишемии определялось как время в минутах между временем начала появления симптомов и реперфузионной терапией.

* Сообщалось у 49% (n=61 368) от общего количества пациентов.

Сообщалось у 40% (n=49 406) от общего количества пациентов.

Сообщалось у 88% (n=111 789) от общего количества пациентов.

ДИ — доверительный интервал, МКИ — межквартильный интервал, ПМК — первый медицинский контакт, ТЛТ — тромболитическая терапия, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ЭКГ — электрокардиограмма.

Для продолжения работы требуется Регистрация
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Глава 8. Региональные системы оказания помощи при остром коронарном синдроме
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу

Оглавление

Данный блок поддерживает скрол*