Д.А. Затейщиков, Л.О. Минушкина
Российские рекомендации по ведению пациентов с острым коронарным синдромом перечисляют ряд состояний, которые требуют проведения дифференциальной диагностики у этой категории пациентов. Главная проблема такого подхода — весьма ограниченные сроки принятия решения.
Условно ситуации, требующие дифференциального диагноза, можно разделить на три категории.
1. Дифференциальный диагноз боли в груди (или, если шире, — дифдиагноз при клиническом подозрении на ОКС).
2. Дифференциальный диагноз при зафиксированном повышении биомаркеров некроза.
3. Дифференциальный диагноз изменений на электрокардиограмме.
Дифференциальный диагноз происхождения боли в груди — не только одно из базовых умений для врача общей практики, но и практическое содержание первого периода пребывания в стационаре пациента, поступившего с диагнозом «острый коронарный синдром». Фактически этот диагноз в клинической практике и означает необходимость проведения дифференциальной диагностики. Более того, около 50% пациентов, направленных в стационар с таким диагнозом (имеется в виду, конечно, ОКСбпST), будут выписаны с другим диагнозом. На практике считается принципиальным отложить дифференциально-диагностические мероприятия до поступления пациента в стационар, трактуя «подозрительную» клинику в пользу скорейшей госпитализации. Тем не менее в части случаев по разным причинам (удаленность, отказ от госпитализации и т.д.) решение приходится принимать на догоспитальном этапе.
В первом универсальном определении инфаркта миокарда, появившемся в 2000 г. [1], приведен перечень признаков ишемии:
- дискомфорт в груди, эпигастрии, руке, запястье или челюсти при физической нагрузке или в состоянии покоя;
- дискомфорт, связанный с острым ИМ, обычно длится не менее 20 мин, но может быть короче;
- дискомфорт может развиваться в центральной или левой части груди, а затем распространяться на руку, челюсть, спину или плечо;
- при этом дискомфорт или боль, как правило, не строго локализованы и могут сопровождаться одышкой, потливостью, тошнотой, рвотой или головокружением;
- дискомфорт может быть локализован атипично, например в эпигастральной области (что иногда приводит к ошибочной интерпретации симптома как связанного с заболеванием желудка), руке, плече, запястье, челюсти или спине, без одновременного вовлечения в боль или дискомфорт груди;
- на боль или дискомфорт не влияют сокращения мышц в области его, и он не усугубляется при глубоком вдохе;
- дискомфорт или боль не носят позиционного характера;
- иногда симптомом острой ишемии может быть необъяснимая тошнота и рвота;
- признаки острой сердечной недостаточности;
- необъяснимая слабость, головокружение, синкопальное состояние или их сочетание.
Симптомы отмечаются совместно с дискомфортом в груди, но могут быть и единственным признаком. Важным моментом является тот факт, что некроз миокарда может вообще не вызвать никаких ощущений, то есть протекать бессимптомно. Как видно из приведенного перечня, ни один из признаков не является специфичным.
Клиническое подозрение на развитие коронарной катастрофы, приведшее к госпитализации пациента в кардиологический стационар, в соответствии с действующими рекомендациями автоматически означает определение уровня кардиоспецифического тропонина (I или T). В связи с этим дальнейший дифференциальный диагноз осуществляется чаще всего среди состояний, также приводящих к повышению этих биомаркеров.
Насколько часто фиксируется подобное повышение, показывают данные госпитализированных пациентов: в Датском регистре электронных баз данных среди 3067 пациентов с повышением уровня высокочувствительного тропонина было показано, что у пациентов с исключенным диагнозом инфаркта миокарда наиболее частым диагнозом была пневмония (12,8%), заболевания с поражением аортального клапана (11,3%), миокардит (10,9%) и сердечная недостаточность (СН) (8,9%) [2].
К числу состояний, при которых может фиксироваться повышение уровня тропонина, согласно российским рекомендациям по ведению пациентов с ОКС, относятся следующие.
Повреждение (некроз) миокарда из-за острой ишемии миокарда за счет дисбаланса потребности и доставки кислорода.
Снижение перфузии миокарда.
- Спазм КА.
- Дисфункция микрососудов.
- Эмболия в КА.
- Диссекция КА.
- Устойчивая брадиаритмия.
- Гипотония или шок.
- Дыхательная недостаточность.
- Тяжелая анемия.
Повышение потребности миокарда в кислороде.
- Устойчивая тахиаритмия.
- Тяжелая гипертония с гипертрофией ЛЖ или без нее.
- Другие причины повреждения (некроза) миокарда.
Сердечные причины.
- Сердечная недостаточность.
- Миокардит.
- Кардиомиопатия (любая).
- Синдром такоцубо.
- Процедуры реваскуляризации миокарда.
- Другие вмешательства на сердце.
- Катетерная аблация.
- Дефибрилляция.
- Контузия сердца.
Несердечные причины.
- Сепсис, инфекционное заболевание.
- Хроническая болезнь почек (ХБП).
- Инсульт.
- Субарахноидальное кровоизлияние.
- ТЭЛА, легочная гипертензия.
- Инфильтративные заболевания.
- Химиотерапевтические препараты.
- Критические состояния.
- Тяжелая физическая нагрузка.
Чтобы выяснить причину повышения тропонина у конкретного пациента, необходимо учитывать, каким образом данный биомаркер может оказаться в крови. На этот счет имеется несколько гипотез [3].
Очевидный процесс, ведущий к появлению тропонинов в кровотоке, — некроз миоцитов. Кроме ишемии к некрозу приводят процессы воспаления, выраженные токсические воздействия, травма сердца.