Глава 5. Электрокардиограмма при остром коронарном синдроме

Л.О. Минушкина, Д.А. Затейщиков

После изобретения В. Эйтховеном в 1895 г. метода регистрации электрокардиограммы потребовалось четверть века, чтобы зарегистрировать ЭКГ при инфаркте миокарда. Пальма первенства принадлежит Г. Парди, описавшему в 1920 г. ЭКГ при окклюзии коронарной артерии. С тех пор элевацию сегмента ST в виде монофазной кривой называют иногда «куполом Парди». Несмотря на длительную историю и появление все новых и новых методов диагностики, электрокардиографическое обследование при ОКС имеет особое значение. Именно эта методика в настоящее время положена в основу определения тактики ведения данного заболевания. Основной классифицирующий признак — это отклонение сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ), зафиксированное при первом контакте с медперсоналом. Соответственно, выделяют острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST и острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Предполагается, что элевация ST соответствует трансмуральной ишемии миокарда. Этим пациентам необходимо как можно скорее восстановить кровоток — медикаментозно (с использованием тромболитического препарата) или путем хирургического вмешательства. Тактика в отношении остальных пациентов строится в соответствии с тем, как оценен непосредственный риск неблагоприятного исхода.

Наличие на ЭКГ стойкого (>20 мин) подъема ST на этапе госпитализации правомочно и правильно называть острым коронарным синдромом с подъемом ST. Смысл термина — констатация трансмуральной ишемии миокарда в условиях, когда неясно, разовьется ли инфаркт миокарда и какого размера будет некроз. Постановка такого диагноза на этапе скорой медицинской помощи (СМП) требует определенного набора действий, а на этапе сосудистого центра — осуществления попытки чрескожного коронарного вмешательства у большинства пациентов еще до того, как появляется возможность констатировать наличие некроза миокарда. В то же время уже на этапе госпитализации у большинства пациентов достаточно быстро становится ясно, что инфаркт миокарда уже свершился. В этом случае диагноз «острый коронарный синдром с подъемом ST» должен как можно быстрее быть заменен на диагноз «инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST».

Смысл такой замены заключается в том, что, поскольку некроз миокарда не вызывает сомнения, дальнейшие диагностические усилия на его подтверждение (часто дорогостоящие) становятся ненужными. В то же время такой диагноз свидетельствует о «незавершенности» процесса, а максимальные усилия следует направить на уменьшение зоны некроза.

Аналогичным образом диагноз «острый коронарный синдром без подъема сегмента ST» имеет право на существование только до той поры, пока подозрение не будет разрешено. Здесь, правда, может потребоваться существенно больше времени, поскольку тот факт, что у пациента нет некроза миокарда, не означает отсутствия обострения ИБС. Чтобы отличить нестабильную стенокардию от других состояний, не имеющих отношения к обострению ИБС, иногда требуются значительные диагностические усилия.

Если на исходных ЭКГ отсутствует подъем сегмента ST, но при последующем наблюдении выявляются признаки некроза миокарда, до момента, когда станет ясно, есть или нет на электрокардиограмме патологический зубец Q, такой инфаркт следует называть инфарктом миокарда без подъема сегмента ST. Смысл такого диагноза заключается в том, что при прочих равных условиях имеется существенная польза от рутинного применения раннего чрескожного коронарного вмешательства.

При последующем наблюдении диагноз должен содержать указания на конечный размер некроза, его локализацию и дату возникновения (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Терминология и формулировка диагнозов при остром коронарном синдроме

Кроме того, рекомендации предлагают выделять некоторые периоды инфаркта миокарда (учитывая, правда, относительность этого деления). До 7 суток инфаркт миокарда называют острым, до 28 суток — заживающим (рубцующимся), наконец, с 29 суток он становится зажившим. Соответственно, возникновение повторного некроза в срок до 28 суток от первого называют рецидивом инфаркта, а начиная с 29 суток — повторным [1, 2].