А. Д. Эрлих, Д.В. Дупляков, Е.Ю. Губарева
Анализ эпидемиологических данных острого коронарного синдрома (ОКС) затрудняется несколькими аспектами: во-первых, соответствием международных и российских данных; во-вторых, географической и административной разнородностью территории Российской Федерации; в-третьих, использованием имеющихся данных на практике.
Кроме того, в описании эпидемиологии ОКС ряд источников, преимущественно официальная статистика, учитывает сумму окончательных диагнозов «инфаркт миокарда (ИМ)» и «нестабильная стенокардия (НС)», ряд других — только диагноз ИМ, международные регистры же в основном оценивают число случаев ОКС по «входному» диагнозу. Каждый из этих способов оценки имеет свои недостатки: оценка числа случаев заболевания по «окончательному» диагнозу исключает из анализа случаи жизнеугрожающих состояний, например тяжелые кровотечения или острое нарушение мозгового кровообращения, развившиеся на госпитальном этапе лечения пациентов с ОКС, искажая статистику и показатели летальности.
Кажется, что гораздо правильнее оценивать число случаев ОКС по «входному» диагнозу (особенно учитывая тот факт, что сам термин ОКС используется в основном как рабочий инструмент для выбора правильной тактики лечения). Именно такой подход использовался регистром GRACE (The Global Registry of Acute Coronary Events) [1], анализ данных которого показал, что у 7% включенных пациентов в качестве окончательного диагноза не фигурируют ни ИМ, ни НС, а имеется некий другой «сердечный» или «несердечный» диагноз [2]. В Российской Федерации учет числа случаев ОКС по «входному», или «направительному», диагнозу может осложняться тем, что «направительный» диагноз ОКС, с которым пациент доставляется в стационар, часто на самом деле им не является [или обратная ситуация, когда «направительный» диагноз никак не связан с ишемической болезнью сердца (ИБС), но у пациента есть типичная клиническая картина ОКС]. Таким образом, данный метод, активно использующийся в некоторых регионах России, не отражает статистические данные в полной мере.
Необходимо отметить, что реальную картину в большей степени отражает учет случаев ОКС в стационаре (так как это преимущественно «больничный» диагноз) в момент поступления и/или принятия решения лечащим врачом о наличии у пациента ОКС. Этот подход, традиционный для крупных международных регистров, с успехом применялся и в серии российских регистров «РЕКОРД» [3]. Экстраполирование данных регистра «РЕКОРД-3» показало, что частота случаев ОКС в России составляла почти 240 тыс. за год, а частота диагнозов ИМ — почти 131 тыс.
По данным Всемирной организации здравоохранения, ИБС, на которую приходится 16% от общего числа смертей в мире, является наиболее распространенной причиной смерти: в период с 2000 по 2019 г. смертность от ИБС возросла более чем на 2 млн случаев и достигла 8,9 млн случаев [4]. Кроме того, в отчетах ВОЗ говорится о прямой взаимосвязи смертности от ИБС и экономической развитости страны. В странах с низким уровнем дохода наибольший прирост с 2000 по 2019 г. абсолютного числа смертей связан с ИБС, с 2000 г. оно увеличилось более чем на миллион, достигнув 3,1 млн случаев. В странах с уровнем дохода выше среднего смертность от ИБС увеличилась более чем на 1,2 млн случаев, составляя самый большой прирост абсолютного числа случаев смерти по этой причине среди всех групп стран. В странах с высоким уровнем дохода ИБС наряду с инсультом является единственной причиной смертности среди десяти основных, в отношении которых общее число случаев смерти за 2000–2019 гг. снизилось на 16% (или 327 000 случаев). Страны с высоким уровнем дохода являются единственной группой стран, в которой наблюдается сокращение числа случаев смерти от ИБС, однако она остается в числе первых трех главных причин смерти в этой группе [4].
Согласно прогнозам, распространенность ИБС к 2030 г. увеличится на 18% по сравнению с 2013 г. [5]. Учитывая высокую распространенность в мире сердечно-сосудистых заболеваний, и особенно ИБС, можно с высокой долей уверенности утверждать, что ОКС является довольно частым клиническим состоянием, с которым в той или иной мере приходится сталкиваться каждому врачу.
В Российской Федерации смертность от болезней системы кровообращения является ведущей причиной смертности (46,3%), в структуре которой ИБС в 2018 г. составила более половины (52,6%). Основной причиной в структуре смертности от ИБС является ОКС [5]. В России ежегодно регистрируется в среднем 520 тыс. случаев ОКС, из них 36,4% составляет ИМ и 63,6% — НС [6].
В возрастной группе до 60 лет ОКС в 3–4 раза чаще регистрируется у мужчин, чем у женщин, а в возрастной группе старше 75 лет — чаще у женщин [7]. Традиционно средний возраст пациентов с ОКСпST меньше, чем у пациентов с ОКСбпST (65 лет и 68 лет соответственно, по данным регистра GRACE). Именно поэтому доля мужчин среди пациентов с ОКСпST традиционно выше (70% против 65%, по данным регистра GRACE). В силу более старшего возраста пациенты с ОКСбпST обычно чаще имеют в анамнезе различные сердечно-сосудистые заболевания: артериальную гипертензию, хроническую сердечную недостаточность, стенокардию, фибрилляцию предсердий, перенесенный ИМ и др., а пациенты с ОКСбпST чаще имеют анамнез табакокурения и ожирение, что объясняет так называемые «парадокс ожирения» и «парадокс курения», когда госпитальная летальность при ИМ у курящих и лиц с ожирением оказывается меньше, чем у тех, кто не курит и имеет нормальный индекс массы тела, поскольку одним из определяющих факторов, связанных с краткосрочными исходами после ОКС, является возраст. Поэтому у курящих и лиц с ожирением, имеющих ОКС в более раннем возрасте, госпитальные исходы обычно более благоприятны.