Раздел D. Заключение

Цель:

• изучить на ситуационном примере, как объединять и внедрять простые методы, описанные в данной книге.

Вводная информация

ED (примечание редактора — это аналог стационарного отделения скорой МП в РФ) больницы Guard Mountain Hospital обслуживает 300 тыс. человек. Guard Mountain Hospital — университетская клиническая больница, считается самым крупным и самым лучшим медицинским центром в данном регионе. В больнице имеется 1500 коек, работает более 800 врачей и около 1800 человек среднего медицинского персонала.

В ED ежегодно осматриваются более 100 тыс. человек, треть из которых кладут в больницу, остальных выписывают домой или отправляют под наблюдение в поликлинику по месту жительства. В отделении работают 15 врачей неотложной помощи и около 50 медсестер. Руководитель отделения — врач неотложной помощи высшей категории, опыт работы которого превышает 20 лет. Старшая медсестра контролирует штат медсестер.

Руководитель отделения неотложной помощи вместе с главврачом больницы приняли решение приступить к внедрению процесса постоянных улучшений для достижения следующих целей.

• Улучшить качество предоставляемых отделением медицинских услуг.
• Сократить время реагирования системы и время ожидания пациентов.
• Улучшить качество услуг, предоставляемых пациентам.

Процесс улучшений

Внешними консультантами был проведен анализ для выявления корневых проблем и определения наиболее действенных драйверов создания ценности. Такая оценка проводилась, главным образом, для получения независимого мнения в отношении процесса внедрения улучшений (который будет внедряться самими сотрудниками отделения неотложной помощи) и для подготовки обучающего семинара с учетом особых условий отделения неотложной помощи.

Руководящий состав отделения посещал трехдневный обучающий семинар для определения целей отделения и изучения подхода фокусированного управления. Аналогичный обучающий семинар был проведен для руководства больницы. Вместе с консультантами был разработан план внедрения процесса улучшений в отделении. На семинаре отделение оказания неотложной помощи и операционные были выбраны в качестве объектов для проведения системных улучшений и участники предложили перечень действий для этого.

Управление ограничениями системы

Для управления ограничениями системы команда фокусируется на определении цели отделения неотложной помощи и глобальных показателях деятельности. После этого становится возможным выявлять, использовать, подчинять и устранять ограничения.

Было решено, что целью отделения является максимальное повышение качества предоставляемых медицинских услуг и лечение пациентов в максимально короткий срок. Группа выделила следующие показатели эффективности.

• Пропускная способность: количество пациентов, процент госпитализированных пациентов, процент выписанных домой пациентов.
• Операционные затраты: затраты на персонал, количество врачей, медсестер, вспомогательного персонала в ED.
• НЗР: количество НЗР определяли как среднее количество пациентов, находящееся в ED. НЗР измеряли дважды за сутки: днем (во время спада активности) и вечером (в пиковое время).
• Время реагирования: время реагирования системы измеряли от момента поступления пациента в ED до момента его выписки или до момента физического перевода пациента в одно из отделений больницы. Руководитель ED предпочитал определение медианы времени, а не измерение среднего времени, поскольку медиана времени лучше отражает действительный характер системы.
• Качество: решили использовать следующие показатели качества медицинских услуг.
  • Процент выписанных пациентов, вернувшихся в отделение в течение 24 ч.
  • Процент пациентов, покидающих отделение, не окончив лечение (вопреки врачебным рекомендациям).
  • Качество постановки медицинских диагнозов госпитализированным пациентам: было решено рассматривать несколько общих диагнозов и случайным образом проверять диагнозы, поставленные после госпитализации, в сравнении с диагнозами, поставленными в ED.
• Выполнение задачи в срок: в качестве показателя времени, проводимого в отделении, был определен временной промежуток, равный 2,5 ч. Процент пациентов, находящихся в отделении в течение данного срока, был выбран в качестве одного из показателей эффективности.

Определение ограничений

В течение часов с пиковой нагрузкой — утро понедельника и каждый вечер, начиная с 6 вечера — имеется ресурсное ограничение, узким местом являются опытные врачи неотложной помощи. С четверга по пятницу с 8:00 утра до примерно 10:00 утра явно существует рыночное ограничение. Кроме того, было выявлено несколько фиктивных ограничений.

• Нехватка персонала для транспортировки пациентов и оборудования.
• Недостаточное количество автоматических тонометров.
• Отсутствие аппаратов для электрокардиографии.
• Нехватка такого основного оборудования, как кресла-коляски для перевозки больных или стулья-стремянки.
• Нехватка лабораторных пневматических пробирок.

Также были выявлены стратегические ограничения.

• Некоторые лабораторные исследования не проводились круглосуточно.
• Отсутствовала синхронизация между началом работы врачей и медсестер.
• В утренние часы имелась избыточная мощность врачей неотложной помощи, в то время как в обеденные часы наблюдалась их нехватка.