Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) — тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма, недостаточность двух и более функциональных систем, универсальное поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности — легочной, сердечной, почечной и т. д.
Термин «полиорганная недостаточность» впервые появился в работе N. Тylney «Последовательная системная недостаточность после разрыва аневризмы брюшной аорты. Нерешенная проблема послеоперационного лечения» (1973). В дальнейшем другими учеными — А. Baue (1975), B. Eisman (1977) и D. Fry (1980–1982), были окончательно выделены особенности этого состояния и его дефиниции. В Росии большой вклад в изучение патогенеза и разработку методов диагностики, профилактики и лечения СПОН внесли Е. С. Золотокрылина, Ю. Н. Шанин, А. П. Зильбер, В. Л. Кассиль, В. А. Гологорский, Б. Р. Гельфанд, О. А. Долина, Р. Н. Лебедева и другие.
Полиорганная недостаточность изначально обозначалась как синдром последовательной прогрессирующей дисфункции органов, затрагивающей легкие, почки, печень, желудочно-кишечный тракт и систему свертывания крови. Более поздние определения включают также описание в рамках полиорганной недостаточности поражения сердца, крови, центральной нервной системы и метаболизма. Тем не менее, в представленных определениях отсутствует единообразие. В действительности имеется большое количество возможных терминов, обозначающих сам клинический синдром, включая прогрессирующую последовательную органную недостаточность, полисистемную органную недостаточность,
синдром полиорганной дисфункции и полиорганную недостаточность.
Для СПОН характерно поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами с временным преобладанием симптомов той или иной органной дисфункции: легочной, сердечной, почечной и других органных систем. СПОН развивается и углубляется в зависимости от характера этиологического фактора и индивидуальной реакции. Сроки выявления и динамика формирования отдельных синдромов весьма вариабельны, дисфункции разных органов могут встречаться в различных сочетаниях.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
По этиологии СПОН подразделяют на два основных вида: возникший в связи с утяжелением какой-либо патологии, когда одна или несколько жизненных функций повреждаются настолько, что требуется их искусственное замещение, и ятрогенный СПОН.
Различают также посттравматический, постгеморрагический, cептический, панкреатогенный, постреанимационный СПОН. В основе почти 90% случаев СПОН лежит инфекционная природа, при этом уровень летальности колеблется от 35 до 75% и более.
В развитии синдрома полиорганной недостаточности выделяют три основные фазы.
- Индукционная фаза, результатом которой является синтез целого ряда гуморальных факторов, запускающих реакцию системного воспалительного ответа.
- Каскадная фаза, сопровождающаяся развитием острого легочного повреждения, активацией каскадов калликреин-кининовой системы, системы арахидоновой кислоты, свертывающей системы крови и др.
- Фаза вторичной аутоагрессии, предельно выраженной ор-
ганной дисфункции и стабильного гиперметаболизма, в которую организм больного теряет способность к самостоятельной регуляции гомеостаза.
Синдром полиорганной недостаточности следует рассматривать как наиболее тяжелую степень ССВО-генерализованного воспаления, вызывающего повреждение органной функции. Инициирующий фактор, запускающий выброс медиаторов системного воспаления, может быть самым разным по происхождению — это инфекция, кровопотеря, травма, ишемия, ожоги. Перечисленные воздействия переводят полиморфноядерные нуклеары (нейтрофилы, базофилы, гранулоциты) и эндотелиоциты в состояние оксидативного стресса, результатом данной трансформации является мощный хаотичный выброс этими клетками в кровоток огромного количества субстанций, обладающих разнонаправленными эффектами и являющихся медиаторами полиорганной недостаточности.
Основу патогенеза СПОН составляет именно диссеминированная воспалительная реакция, сопровождающаяся активацией и выбросом большого количества биологически активных соединений.
В большинстве случаев последовательность вовлечения систем при СПОН выглядит следующим образом: синдром дыхательных расстройств → энцефалопатия → синдром почечной дисфункции → синдром печеночной дисфункции → стресс-язвы желудочно-кишечного тракта.
В свете современных представлений о системной воспалительной реакции выделяют два основных пути развития СПОН.
Первичный СПОН является прямым результатом воздействия определенного повреждающего фактора любой этиологии. При этом признаки органной дисфункции проявляются рано. Примером такого вида полиорганной недостаточности может явиться полиорганная дисфункция при политравме, тяжелых ожогах.
Вторичный СПОН развивается после латентной фазы и является результатом генерализованного системного ответа организма на повреждающий фактор. Септический вариант можно рассматривать как классическую вторичную органную недостаточность, проявление крайне тяжелого системного ответа на инфекционную инвазию.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Течение синдрома полиорганной недостаточности характеризуется 4 стадиями в зависимости от тяжести нарушения функции различных органов и систем.
На первой стадии осложнения и клинические проявления практически отсутствуют. Однако при тщательном и целенаправленном обследовании можно обнаружить изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и почек. Умеренный респираторный алкалоз, увеличение потребности организма в инсулине.
На второй стадии появляются (выявляются) клинические симптомы. Время наступления второй стадии колеблется от 3 до 8 дней в засисимости от тяжести течения синдрома. Возможно гораздо более быстрое течение процесса. При обследовании больных выявляются гемодинамические расстройства, обусловленные гипердинамической реакцией сердечно-сосудистой системы: гипоксия, незначительная азотемия, тяжелые катаболические сдвиги. Могут отмечаться желтуха, лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения, а также различные расстройства центральной нервной системы.