Глава 8. Синдром системного воспалительного ответа

Синдром системного воспалительного ответа, как универсальная защитная реакция у человека, описан еще И. И. Меч­никовым и определяется как системное воспаление, в отличие от местной воспалительной реакции. И. И. Мечников, обобщая открытые им явления иммунной функции фагоцитоза, практически сразу указал на роль фагоцитов в таких процессах, как атрофия, метаморфоз, репарация, регенерация, воспаление и инфекция. Ученый утверждал, что полноценный иммунитет может быть гарантирован только при полноценности всех реакций фагоцитоза. При выпадении хотя бы одной из фаз фагоцитоза вероятно развитие заболевания. Фактически, это было первое научное объяснение болезней, возникающих на основе иммунодефицита, то есть на основе «выпадения» одного из механизмов клеточной защиты. Современные иммунологи пришли к этому заключению лишь в конце XX века. Открытие фагоцитоза было положено И. И. Мечниковым в основу биологической (фагоцитарной) теории иммунитета, рассматривающей ведущую роль макроорганизма в процессах иммунитета, а также в основу биологической теории воспаления, теории атрофии, а позднее — в основу его биологической теории старения.

Определение системного воспаления академик В. А. Чер­ны­шев сформулировал следующим образом: «Это типовой, мультисиндромный, фазовоспецифичный патологический процесс, развивающийся при системном повреждении и характеризующийся тотальной воспалительной реактивностью эндотелиоцитов, плазменных и клеточных факторов крови, соединительной ткани, а на заключительных этапах и микроциркуляторными расстройствами в жизненно важных органах и тканях».

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) [systemic inflammatory response syndrome (SIRS)] — как медицинский термин, введен в 1992 году на конференции Американской коллегии торакальных хирургов [American College of Chest Physicians) и Общества специалистов интенсивной терапии (Society of Critical Care Medicine) в Чикаго для обозначения общей воспалительной реакции организма в ответ на тяжелое поражение, вне зависимости от локализации очага. Процесс идет при участии медиаторов воспаления с вовлечением практически всех систем организма.

Воспалительная реакция организма в ответ на внедрение в организм различных повреждающих факторов, в том числе инфекции, развивается по одним и тем же общим закономерностям. Эта реакция является приспособительной функцией организма и направлена на уничтожение агента, вызвавшего процесс, и восстановление поврежденной ткани. При легких поражениях воспалительный процесс ограничивается локальными воспалительными изменениями и умеренной, малозаметной общей реакцией органов и систем.

Несмотря на то, что он все еще используется в клинической практике, важно отметить, что определение синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) как определения было отменено с 2016 года. Это произошло в основном из-за того, что прогноз смертности с использованием только SIRS неэффективен по сравнению с оценкой последовательной органной недостаточности — Sequential Organ Failure Assessment (SOFA).

В литературе приводятся исследования, в которых был проведен анализ более чем 130 000 случаев сепсиса. Авторы установили, что один из восьми пациентов не имел двух или более критериев ССВО. Кроме того, каждый критерий в определении ССВО не равен риску органной недостаточности или летальному исходу.

Стремление приравнять ССВО к сепсису ошибочно. При сепсисе всегда есть ССВО, всегда имеются признаки полиорганной недостаточности различной степени выраженности. Однако для постановки диагноза «сепсис» этого недостаточно. При сепсисе должны быть воспалительный очаг и явления полиорганной недостаточности, с наличием измененной гемограммы, повышением температуры тела, тахикардии.

В 2016 году Европейское общество интенсивной терапии и Общество интенсивной терапии (SCCM — Sepsis–3) создали рабочую группу, которая предложила новое определение сепсиса, которое исключило установление критериев ССВО для определения сепсиса и сделало его более неспецифичным, определив как состояние, вызванное дисрегуляторной реакцией организма на инфекцию. Было установлено, что последовательная оценка органной недостаточности (SOFA) имеет лучшую прогностическую достоверность для сепсиса, чем критерии ССВО. SOFA имеет лучшую прогностическую точность и способность прогнозировать внутрибольничную смертность. Для определения необходимости лечения пациентки в условиях реанимации была разработана
шкала qSOFA.

Поскольку на современном этапе развития медицины считается, что сепсис — это генерализованная (системная) реакция организма на инфекцию любого генеза (бактериальную, вирусную, грибковую), система ССВО явилась клинической интерпретацией такого взгляда на патогенез сепсиса, критерием диагностики и классификации.

Несмотря на значительные достижения современного акушерства в профилактике материнской смертности от гнойно-воспалительных заболеваний и сепсиса, эта проблема до сих пор остается актуальной. Согласно данным ВОЗ, только в европейских странах ежегодно регистрируется до 500 000 случаев сепсиса. ССВО в настоящее время более не является критерием сепсиса. Было показано, что один из восьми пациентов с тяжелым сепсисом является ССВО-отрицательным.

Подтверждением ССВО является наличие двух симптомов или более:

• температура тела > 38 °С или < 36 °С;
• тахикардия >90 в минуту;
• тахипноэ >20 в минуту или снижение парциального давления углекислого газа <32 мм рт.ст.;
• лейкоцитоз >12×10⁹/л, или <4×10⁹/л, или >10% незрелых форм лейкоцитов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Истинная частота ССВО неизвестна, но, вероятно, очень высока из-за неспецифического характера его определения. Не все пациенты с ССВО нуждаются в госпитализации или имеют заболевания, которые прогрессируют до крайней степени тяжести. Так, например, пациенты с сезонной простудой, вызванной риновирусом, обычно соответствуют критериям ССВО. Поскольку критерии ССВО неспецифичны и встречаются у пациентов с различными состояниями от гриппа до сердечно-сосудистого коллапса, связанного с тяжелым панкреатитом, частоту заболеваемос­ти необходимо стратифицировать на основе тяжести.

Проспективный опрос пациентов, поступивших в стационары третьей группы медицинской помощи, показал, что 68% случаев госпитализации соответствовали критериям ССВО. Было отмечено следующее прогрессирование ССВО: у 26% развился сепсис, у 18% развился тяжелый сепсис и у 4% развился септический шок в течение 28 дней после госпитализации.

При изучении этиологических факторов у пациентов с тяжелым сепсисом в отделениях неотложной помощи в 55% были получены отрицательные посевы, а в 18% были диагностированы неинфекционные причины, имитирующие сепсис (SIRS). У пациентов с ССВО без инфекции клинические характеристики были аналогичны таковым с положительными культурами. При этом в большинстве случаев требовалось проведение интенсивной терапии, связанной с основным заболеванием (например, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, панкреатит).