Принцип полиорганности, то есть множественного поражения органов при сифилисе, сформулирован авторами более 100 лет назад. В нашей клинической практике он был рассмотрен на примере уникального случая.
Пациентка Л. 85 лет. Поступила по скорой медицинской помощи в хирургический стационар одной из больниц московского региона в июне 2019 г. с жалобами на сильную слабость, головокружение, в последние несколько дней — черный жидкий стул. В анамнезе — состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение в 2018 г. Госпитализирована в отделение реанимации, где находилась 5 дней.
При лабораторных исследованиях было выявлено: в биохимическом анализе крови — повышение уровня глюкозы (максимально до 15,7 ммоль/л), с тенденцией к снижению (до 6,5 ммоль/л); ежедневное снижение общего белка и альбумина (соответственно с 50,51 г/л до 33 г/л и с 23 г/л до 16 г/л); периодическое повышение билирубина, как общего (до 24,1 ммоль/л), так и прямого (до 9,3 г/л); АЛТ — до 70,6 Ед/л. Холестерин и триглицериды — в пределах нормы.
Общий анализ крови продемонстрировал прогрессирующую анемию (гемоглобин — с 81 г/л до 62 г/л), лейкоцитоз (до 17,3×109/л), тромбоцитопению (число тромбоцитов — от 89 до 40×109/л), скорость оседания эритроцитов 60–67 мм/ч.
В общем анализе мочи: белок — 0,2 г/л, лейкоциты — 30–40 в поле зрения (п/зр), эритроциты — 9–10 в п/зр, кетоновые тела — 2 ммоль/л.
В коагулограмме: постепенное падение протромбина — от 73,4 до 45% по Квику, увеличение протромбинового времени от 13,7 до 19,5 с.
Результаты инструментальных исследований приводятся ниже с сокращениями.
На Эхо-КГ: уплотнение аорты и кальциноз клапанного аппарата с формированием умеренного стеноза. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Сократимость миокарда сохранена. МР 1-й степени, ТР 1-й степени.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). В пищеводе: слизистая розовая, в нижней трети циркулярно — эрозии на высоте до 1,0 см, просвет свободно расправляется воздухом, стенки эластичны. Кардия не смыкается, свободно проходима. Z-линия расположена выше пищеводного отверстия диафрагмы. Имеется аксиальная хиатальная грыжа 2-й степени. Желудок: слизистая крайне бледная, на всех стенках — сливные точечные геморрагические эрозии. Складки сохранены, расправляются воздухом. Перистальтика прослеживается по всем стенкам. В просвете — небольшое количество прозрачной жидкости. Привратник свободно проходим, не деформирован, зияет. Луковица 12-перстной кишки деформирована, свободно расправляется воздухом. Слизистая отечна, гиперемирована, на стенках — эрозии. Постбульбарные отделы — без патологии. Заключение: дистальный эрозивный эзофагит. Аксиальная хиатальная грыжа 2-й степени. Эрозивный гастрит. Эрозивный бульбит. Деформация луковицы 12-перстной кишки. Признаков кровотечения из пищевода, желудка, 12-перстной кишки на момент осмотра нет.
Повторная ЭГДС через несколько часов: «Сразу ниже Z-линии в одной из эрозий определяется инъецированный сосуд, который мог быть источником кровотечения. Выполнено обкалывание раствором эпинефрина (Адреналина♠) и электрокоагуляция. В просвете желудка — большое количество промывных вод с геморрагическими сгустками (частично аспирировано). Заключение: дистальный геморрагический эзофагит. Профилактический эндоскопический гемостаз. Признаки состоявшегося кровотечения, профилактический гемостаз вероятного источника кровотечения. Неполный осмотр!»
Повторная ЭГДС на следующий день: «Сразу ниже Z-линии определяется небольшой язвенный дефект до 0,3 см с инъецированным сосудом после обкалывания и электрокоагуляции. Дефект покрыт фибрином. Заключение: язва области кардии. Данных за рецидив кровотечения нет».
Колоноскопия: «Аппарат проведен ориентировочно до верхней трети сигмовидной кишки, далее в просвете большое количество сгустков крови — детальный осмотр невозможен. Просвет кишки на осмотренном участке свободен, не деформирован, свободно расправляется воздухом. На осмотренном участке сигмовидной кишки определяются единичные дивертикулы до 3–4 мм в диаметре с рыхлыми сгустками крови в дне. В просвете кишки — промывные воды со сгустками крови. Заключение: признаки состоявшегося кишечного кровотечения из неустановленного источника. Дивертикулез ободочной кишки. Неполный осмотр!»
ЭГДС в динамике еще через сутки: «Пищевод свободно проходим, содержит свежую кровь и рыхлые сгустки крови в виде рефлюкса из желудка. Желудок содержит в большом количестве промывные воды, свежую кровь и крупные рыхлые и плотные сгустки крови, из-за чего визуализация крайне затруднена. Удалось осмотреть малую кривизну, тело и частично антральный отдел. Слизистая желудка на доступных осмотру участках бледная, в препилорической зоне определяются эрозии до 3–4 мм, из которых подтекает кровь. Имеется рефлюкс свежей крови и рыхлых сгустков из 12-перстной кишки. Проведен инъекционный гемостаз раствором эпинефрина (Адреналина♠) 30,0 мл (разведение до 3% на гипертоническом растворе 1:10). Значительного эффекта не отмечено. Привратник: округлой формы, проходим, слизистая над ним четко не визуализируется из-за постоянного обильного рефлюкса крови и сгустков из 12-перстной кишки. Луковица 12-перстной кишки проходима, просвет заполнен рыхлыми сгустками крови, слизистая ее на доступных осмотру участках бледная, определяются эрозии до 2 мм с фибрином на дне. Постбульбарные отделы не осмотрены, так как просвет заполнен сгустками крови. Заключение: признаки активного желудочно-тонкокишечного кровотечения из неустановленного источника. Эндоскопический гемостаз — кровотечение не остановлено».
КТ органов брюшной полости и малого таза в тот же день: «Брюшная аорта диаметром 20 мм на уровне диафрагмы и 16 мм на уровне бифуркации. В стенке множественные кальцинированные атеросклеротические бляшки. Имеется S-образная извитость брюшной аорты. В инфраренальном отделе, на 50 мм ниже правой почечной артерии, отмечается диффузное расширение просвета аорты максимально до 21 мм протяженностью до бифуркации. В начальном отделе этого расширения по правой боковой стенке аорты (в 50 мм ниже правой почечной артерии) определяется контрастируемое выпячивание просвета пальцевидной формы с широким основанием. Размеры 9×11 мм. Передняя и боковые стенки аорты на протяжении 35 мм утолщены муфтообразно до 13–16 мм, охватывая пальцевидное выпячивание аорты. В корне брыжейки тонкой кишки имеется каплевидной формы образование, не усиливающееся при контрастировании, узким перешейком направленное в сторону стенки аорты. Муфтообразные напластования на стенке аорты плотно прилежат к горизонтальной и восходящей ветви 12-перстной кишки. Экстравазации рентгеноконтрастных веществ не выявлено. Стенки указанных отделов 12-перстной кишки утолщены, прилежащая клетчатка умеренно исчерчена. Заключение: состояние после операции — гастродуоденотомии, пилоропластики. Состояние после желудочно-кишечного кровотечения. КТ-признаки атеросклероза аорты, дилатации инфраренального отдела, ложной (микотической?) аневризмы брюшной аорты, прилежащей к горизонтальной и восходящей ветви 12-перстной кишки, воспалительных изменений? (давней гематомы?) в стенке аорты и парааортальных тканях. Утолщение стенок 12-перстной кишки. Нельзя исключить наличие аортодуоденального свища. Внутри- и внепеченочная билиарная гипертензия. Внутрипротоковая панкреатическая гипертензия. Свободная жидкость в брюшной и плевральной полостях. Послеоперационный пневмоперитонеум. Перипельвикальные кисты почек».