Сифилитический гепатит считают редкой патологией. Однако эта патология пусть и не часто, но регулярно заявляет о себе. В литературе последних лет (2005–2018) имеются публикации клинических случаев сифилитического гепатита из разных стран — США, Японии, Канады, Швейцарии, Италии, Испании, Индии, Великобритании, Сербии, Южной Кореи. Подавляющее большинство случаев, за редким исключением, — это острые гепатиты вторичного периода сифилиса. Характерно развитие гепатитов у пациентов групп повышенного поведенческого риска в отношении инфекций, передаваемых половым путем, — гомосексуалов (мужчин, имеющих секс с мужчинами), чаще всего страдающих сифилисом в сочетании с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией). Нередко сифилитический гепатит развивается параллельно со специфической патологией других органов пищеварительной системы (гастритом, проктитом), нейросифилисом, нефротическим синдромом с исходом в почечную недостаточность.
Процесс диагностики сифилитического гепатита начинается с обследования на все инфекции, которые могут быть этиологическим фактором возникновения гепатита: вирусы А, В, С, Е, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр, вирус простого герпеса, ВИЧ и, наконец, серологические тесты на сифилис, как правило, реакция быстрых плазменных реагинов и ИФА/РПГА. В большинстве описанных в литературе случаев все перечисленные исследования оказывались отрицательными, а позитивными — только серологические тесты на сифилис, что позволяло подозревать специфическую природу гепатита.
В некоторых случаях встречалось сочетание возможных причин патологических изменений печени. В частности, в публикации из Испании 2009 г. (Ibáñez M. et al.) описываются 4 случая сифилитического гепатита, наблюдавшиеся авторами за 5 лет; в одном случае имело место сочетание с гепатитом В, в другом — с гепатитом С и ВИЧ-инфекцией.
Диагностический поиск включает в себя также исследование биохимических показателей крови, характеризующих функцию печени (билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза), данные ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и (во всех без исключения зарубежных публикациях) данные гистологического исследования биоптата печени. Следует отметить, что лишь в единичных случаях в биопсийном материале при соответствующих методах окраски удавалось обнаружить в ткани печени бледную трепонему. Зато данными биопсии подтверждается специфичность таких поражений, как сопутствующие гастрит, проктит, нефрит: возбудитель сифилиса выявляется в тканях соответствующих органов с помощью гистохимических методов с использованием моноклональных антител. Удавалось также произвести детекцию трепонемы в ткани желудка с помощью ПЦР в реальном времени.
Специфичность изменений подтверждалась характером инфильтрата (лимфоплазмоцитарный) и его локализацией. За рубежом лечение проводилось препаратами пенициллина, главным образом дюрантными, в типичном случае — бензатина бензилпенициллином, на курс 3 в/м инъекции по 2,4 млн ЕД. После лечения отмечалось улучшение или нормализация биохимических показателей и клинических проявлений гепатита. Это расценивалось как подтверждение верности диагноза. Нельзя, однако, обойти вниманием публикации об отсутствии эффекта от внутримышечно применяемого пенициллина. Переход на внутривенное введение в течение 2 нед обеспечивал полноценный эффект.
Однако выявление специфического поражения печени при всей последовательности и профессионализме диагностики практически во всех рассмотренных публикациях представлялось неожиданной находкой и большой редкостью. Общее мнение сводится к тому, что сифилитическая инфекция является наименее распознаваемым этиологическим фактором дисфункции печени. В реальности ее роль существенно важнее, чем выявляется на практике, то есть во многих случаях эта патология не определяется, и потому истинная частота сифилитических гепатитов фактически неизвестна. Это показало проведенное в Японии в 2013 г. ретроспективное исследование, в котором были изучены показатели печеночных ферментов у больных ранними формами сифилиса (Adachi E. et al.). Было установлено, что у 39% этих больных (44 из 112 обследованных) уровни ферментов были повышены, то есть имела место дисфункция печени. При этом только в 2,7% случаев (3 из 112) был диагностирован сифилитический гепатит.
Как обстоит дело у больных поздними формами сифилиса, практически неизвестно. В нашей обычной практике у больных сифилисом (как ранними, так и поздними формами) вообще не оценивается функция печени: биохимический анализ крови не входит в обязательный стандарт обследования при сифилисе. Можно предполагать, что дисфункция печени и гепатиты, протекающие малосимптомно, остаются вне поля нашего зрения. Тем интереснее появление больных тяжелым сифилитическим гепатитом, которое проливает свет на присутствие в современной практике этого варианта позднего висцерального сифилиса.
Нам представилась возможность наблюдать 4 случая позднего сифилитического гепатита. Поскольку подобные наблюдения являются редкостью, ниже мы приводим описание всех этих случаев.
1. Пациент К. 1981 г.р. Житель Московской области, находился попеременно в терапевтическом и дерматологическом отделениях центральной районной клинической больницы в общей сложности с 21.09.2016 по 29.11.2016. Жалобы: слабость, желтушность кожных покровов, увеличение живота. Болен с августа 2016 г.
Из анамнеза. Ранее вирусным гепатитом не болел. Алкоголь употребляет часто. В 2001 г. отмечал появление высыпаний на половых органах. Лечился самостоятельно, получил 3 инъекции антибиотика. Высыпания полностью разрешились. С августа 2015 г. стал замечать повышенную утомляемость, снижение веса за год на 5 кг, ежедневное повышение температуры до субфебрильных цифр. К врачу не обращался. Далее отмечал постепенное увеличение живота. В августе 2016 г. в связи с появлением желтухи был госпитализирован в терапевтическое отделение центральной районной клинической больницы.
Объективно: кожа и слизистые субиктеричны. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах ослаблено (высокое стояние диафрагмы). Тоны сердца приглушены. Ритм правильный, АД 140/80 мм рт.ст. Живот увеличен, печень +4 см, безболезненна. На коже и видимых слизистых высыпаний нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. На первой и второй неделях пребывания в стационаре — подъемы температуры до 39 °C по 3 дня.
КТ органов брюшной полости от 26.09.2016. Печень увеличена (16×12×10 см). Структура однородная, плотность не изменена. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Селезенка увеличена: 14,1×7,6 см. Свободная жидкость в брюшной полости. Заключение: гепатоспленомегалия, асцит, хронический холецистит.