1.1. Основные механизмы развития эндогенной интоксикации
В развитии и исходе критических состояний организма большое место занимает синдром ЭИ. Проблема диагностики и лечения эндотоксикоза становится все более актуальной (Карякина Е.В., Белова С.В., 2001; Яковлев М.Ю., 2003). Это связано с тем, что во многих клинических ситуациях он выполняет собственную, зачастую ведущую роль в патогенезе и значительно ухудшает прогноз заболеваний.
Если раньше синдром ЭИ был описан лишь при критических состояниях (шоке, сепсисе, перитоните, панкреонекрозе, ожоговой болезни, уремии), когда значительные метаболические нарушения, приводя к полиорганной недостаточности, являлись причиной гибели пациентов, то в последние годы есть тенденция к универсализации синдрома (Дубовая А.В., 2011; Balk R.A., 2014). Углубленное изучение клинико-лабораторных сдвигов способствовало определению ЭИ и при менее опасных и нежизнеугрожающих состояниях. Сейчас уже не вызывает сомнений тот факт, что течение любого соматического, хирургического, инфекционного заболевания сопровождается развитием синдрома ЭИ (Солиев Т.С. и др., 1997; Wu L.M., 2014). ЭИ выявляется при атеросклерозе, инфаркте миокарда и ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, ревматоидном артрите, злокачественных новообразованиях, бронхиальной астме, пиелонефрите, атопическом дерматите, черепно-мозговой травме и т.д. (Беленков Ю.Н. и др., 2009; Musil P. et al., 2005). Доказано наличие эндотоксикоза в результате аутолиза тканей при химиолучевой терапии, повреждений во время оперативных вмешательств, лизиса гематом, применения наркоза во время общей анестезии и для обезболивания в послеоперационном периоде (Лынев С.Н., Кенгерли Г.С., 2000; Costa E.L. et al., 2006; Авдеев М.Г., Шубич М.Г., 2003; Jeschke M.G. et al., 2015). О.И. Гармаш и соавт. (2013) при изучении индекса протеолитической деструкции определили, что степень активности ювенильного артрита прямо пропорциональна выраженности процессов синдрома эндотоксемии, а А.В. Ямышева (2009) считает метаболические нарушения, сопровождающие синдром ЭИ, неотъемлемой частью клинической картины псориатического артрита. Д.А. Костина и соавт. (2015) установили роль метаболического эндотоксикоза в развитии заболеваний сердца и сосудов; А.П. Власов, Н.Ю. Лещанкина и соавт. (2012) установили подверженность миокарда отрицательным эффектам мембранных дестабилизаций клеток печени при эндотоксемии. Э.А. Юрьева и соавт. (2013) и Л.П. Парменова (2013) отмечают выраженность синдрома ЭИ фактором, определяющим тяжесть течения заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Эндотоксикоз — это этапный генерализованный многофазный процесс, который обусловлен аккумуляцией токсинов в системе крови в превышающих компенсаторные возможности естественных систем обезвреживания концентрациях, способный к прогрессированию с поражением других органов и систем (Чайковская И.В., Яворская Л.В., 2012; Mason R.P., 2016), что, в свою очередь, приводит к значительным перестройкам клеточных мембран и изменению их функций, влекущим усугубление эндотоксемии, чем и завершается данный патологический круг (Дубовая А.В., 2011, 2014). Именно поэтому к одним из косвенных критериев степени тяжести общего состояния пациентов с различной патологией относят определение тяжести ЭИ (Paradies G., 2014; Pouvreau S., 2014).
ЭИ вызывают эндогенные токсины — метаболически обоснованные и патологические продукты обмена (Милентьева И.С., 2015; Fujimoto K., 2011). Множество физиологических для организма метаболитов и продуктов их распада в ограниченных концентрациях позволяют поддерживать гомеостаз, но при изменении их соотношения способны вызывать деструкцию различных органных и тканевых структур (Зербино Д.Д., 2009). Наиболее показательными примерами таких веществ являются токсическое действие глюкозы при гипергликемических состояниях, продуктов азотистого обмена при уремии, продуктов липопероксидации (Трегубова Н.В., 2013; Koh Y.Y., 2012).
Проявления ЭИ как типичного патологического процесса определяются выраженностью органных и системных реакций организма больного (Нагорная Н.В. и др., 2009). Органные реакции проявляются снижением компенсаторных возможностей и функциональными дестабилизациями таких жизненно важных органов, как сердце и головной мозг, а также органов системы детоксикации (печени, легких, кишечника, печени и почек). Проявление системных реакций зависит от степени нарушений реологических свойств крови, выраженности и избыточности иммунного ответа (продукты цитолиза, гидролиза гликопротеидов и фосфолипидов соединительной ткани, неорганического протеолиза плазменных белков) (Lopez Martin A., 2011).
Интоксикацию, как правило, разделяют на неспецифическую, которая обусловлена веществами, образующимися в тканевых структурах без зависимости от этиологии, и специфическую, характеристика и патогенез которой прямо зависят от причин, в частности возбудителя (Одинец Т.Н. и др., 2012). Многие отечественные исследователи продолжают проявлять интерес к ЭИ как к процессу, отражающему результат дефекта реологических, газообменных, иммунных и противоинфекционных процессов, дисфункции макро- и микроциркуляции, а также регулирующих механизмов (Малахова М.Я., 2000; Петросян Э.А., 1998, 2005; Малахова М.Я., Петросян Л.Б., 2010; Петросян Л.Б.
и др., 2018; Делиханова М.Н. и др., 2010; Павлова В.И. и др., 2011; Фомичев Е.В. и др., 2010).
Механизмы развития синдрома ЭИ сложны и до конца не раскрыты и сейчас. Изучение сущности ЭИ привело к его отождествлению с синдромом системного (генерализованного) воспаления (Яковлев М.Ю., 2003; Афанасьева А.Н. и др., 2004, 2007; Bode R.C., 1996; Poon H.F. et al., 2004; Конюченко Е.А. и др., 2012; Bone R.S. et al., 1995, 1996, 2015), к которому могут привести такие различные патологические процессы, как тканевая деструкция и выраженная гипоксия тканей, хроническое отравление. Ранее считалось, что такая реакция организма встречается лишь при различных инфекциях или развитии сепсиса. Однако на сегодняшний момент известно, что проявления системного воспалительного ответа наблюдаются и при множестве других условий: травмах, панкреатите, ожогах, кровопотере, обширных хирургических вмешательствах и др. (Родоман Г.В. и др., 1999, 2012; Анаскин С.Г. и др., 2013).