Новый коронавирус-2019, вызывающий коронавирусную болезнь (COVID-19) с тяжелым острым респираторным синдромом (SARS CoV2), привел к тяжелому глобальному кризису здравоохранения. В некоторых странах летальность достигает 15% [1]. Двусторонняя пневмония, системное воспаление, дисфункция эндотелия, активация свертывающей системы, острый дистресс-синдром и полиорганная недостаточность были названы как ключевые особенности тяжелой формы COVID-19 [2 3]. В то же время все эти проявления болезни могут быть причиной развития тромботических осложнений. Оценки риска развития артериальных и венозных тромбозов все еще предварительные и зависят от диагностической и лечебной тактики, принятой в той или иной клинике.
Были проанализированы результаты обследования и лечения 1477 пациентов, находившихся на лечении в инфекционном корпусе НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за период с октября 2000 г. по январь 2021 г. с подозрением на наличие тромбозов магистральных артерий и вен. Из этой группы больных выявлен 251 случай (17%) артериальных и венозных тромбозов нижних конечностей. С артериальными тромбозами артерий верхних конечностей было всего четыре пациента (0,3%).
При оценке степени поражения легких по данным КТ все 1477 пациентов распределились следующим образом:
- КТ-0 — 136 (9,2%);
- КТ-1–2 — 1015 (68,7%);
- КТ-3 — 203 (13,8%);
- КТ-4 — 123 (8,3%).
Пациенты с поражением легких КТ-1 и КТ-2 были объединены в одну группу в связи с незначительными различиями в клинической картине заболевания.
В зависимости от степени поражения легких каждая группа больных была отдельно проанализирована на предмет частоты развития тромбозов. Случаи тромбоза магистральных сосудов распределились следующим образом:
- КТ-0 — 17 (12,5%);
- КТ-1–2 — 142 (13,9%);
- КТ-3 — 43 (21,2%);
- КТ-4 — 49 (39,8%).
Таким образом, чем тяжелее было поражение легких, тем чаще течение заболевания осложнялось тромбозами магистральных артерий и вен.
У всех этих пациентов (251 случай) с тромбозами магистральных сосудов имелась сопутствующая патология. Сопутствующими заболеваниями были следующие.
- Ишемическая болезнь сердца — 139 (64,3%).
- Гипертоническая болезнь — 163 (75,5%).
- Сахарный диабет — 26 (12,0%).
- Хроническая обструктивная болезнь легких — 47 (21,8%).
- Хроническая болезнь почек — 15 (6,9%).
- Ожирение — 33 (15,2%).
Среди всех пациентов с тромбозами магистральных сосудов тромбозы вен нижних конечностей были выявлены у 216 (14,6% от всех обследованных). С артериальными тромбозами артерий нижних конечностей поступили 35 пациентов (2,4% от всех обследованных).
Всем пациентам в обязательном порядке при поступлении и затем через каждые 3 дня выполняли УЗ дуплексное исследование вен нижних конечностей. Так, были выявлены 216 случаев тромбоза вен нижних конечностей. Возраст больных составил от 28 до 89 лет, средний возраст — 55,6 года. По уровню тромбоза пациенты распределились следующим образом.
- Тромбоз подколенной вены и вен голени — 116 (53,7%).
- Тромбоз бедренной вены — 61 (28,2%).
- Илеофеморальный тромбоз — 33 (15,3%).
- Тромбоз нижней полой вены — 6 (2,8%).
У 41 пациента (18,9%) по данным УЗИ имелась флотация тромба. В 40 случаях (18,5%) тромбозы вен нижних конечностей осложнились тромбоэмболией легочной артерии.
Все больные с артериальной патологией были переведены в Институт из других стационаров, где проходили лечение по поводу коронавирусной инфекции. Поступили 35 пациентов. Возраст пациентов был от 47 до 77 лет. Средний возраст составил 66,4 года. Среднее время от момента заболевания COVID-19 до развития тромбоза и ишемии составило 13,2 дня. У всех больных острые артериальные тромбозы развились во время лечения в инфекционных отделениях других стационаров. После установления диагноза и консультации ангиохирурга пациенты были переведены в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Среднее время с момента постановки диагноза и перевода составило 12 ч. У большинства заболевших — 33 (85,7%) — острая ишемия конечностей развилась внезапно без какого-либо сосудистого анамнеза. Только у двух больных (14,3%) имелся анамнез перемежающейся хромоты, причем один пациент был ранее оперирован, ему выполнено аортобедренное бифуркационное протезирование по поводу синдрома Лериша. У всех больных была острая ишемия конечностей IIА–Б степени.
По уровню тромбоза пациенты распределились следующим образом.
- Подвздошная артерия — 7 (20,0%).
- Бедренная артерия — 11 (31,5%).
- Подколенная артерия и артерии голени — 16 (45,7%) (у двух пациентов имелся тромбоз подколенных артерий с двух сторон).
- Бранша аортобедренного бифуркационного протеза — 1 (2,8%).
Большинство пациентов поступили с дистальным характером поражения, тромбозом подколенных артерий (45,7%).
Всем пациентам при поступлении была выполнена УЗ-допплерография, при которой подтвержден артериальный тромбоз, и во всех исследованиях отмечено отсутствие восстановления кровотока дистальнее места окклюзии. В восьми случаях (22,8%) выполнена мультиспиральная КТ брюшной аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей. Следует отметить, что в шести из восьми исследований (75%) выявлено многоуровневое поражение: помимо окклюзии артерий ниже паховой связки, выявлен стеноз брюшной аорты или подвздошных артерий от 50 до 90% за счет пристеночных тромботических масс при сохраненной пульсации на бедренной артерии (рис. 11.1, 11.2).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 11.1. Мультиспиральные компьютерные ангиограммы. Неокклюзионный пристеночный тромб брюшной аорты, переходящий на начальный отдел правой общей подвздошной артерии (у пациентки установлена канюля для экстракорпоральной мембранной оксигенации через левую бедренную вену до нижней полой вены)
&hide_Cookie=yes)
Рис. 11.2. Вид сзади — тромбоз обеих подколенных артерий с переходом на артерии голени, с частичным восстановлением кровотока на задней тибиальной артерии справа
Всем пациентам при выявлении венозного или артериального тромбоза проводилась антикоагулянтная терапия гепарином в дозе от 20 до 40 тыс. ЕД в сутки под контролем АЧТВ. Гепарин вводили либо подкожно инъекциями, либо внутривенно постоянно через инфузомат под контролем АЧТВ. Несмотря на проводимую терапию, у 40 пациентов (18,5%) заболевание осложнилось тромбоэмболией легочной артерии. Диагноз был подтвержден при компьютерной ангиопульмонографии. У двух больных (2,5%) с тромбоэмболией легочной артерии проводилась тромболитическая терапия препаратом алтеплаза (Актилизе♠) в дозе 100 мг внутривенно. В шести случаях (2,8%) при тромбозе вен нижних конечностей был установлен кава-фильтр. Показанием к установке явились подтвержденный диагноз «тромбоэмболия легочной артерии», наличие легочной гипертензии высокой степени, тромбоз вен выше паховой складки и наличие флотации от 5 см и более.